ICG Lenfografisi ve Dermal Backflow Evrelemeleri
Genel Bakış
İndosiyanin Yeşili (ICG) lenfografisi (near-infrared fluorescence / NIRF görüntüleme), yüzeysel lenfatik damar anatomisini, lenfatik pompalama fonksiyonunu ve patolojik sıvı sızıntılarını (dermal backflow) gerçek zamanlı ve yüksek çözünürlükle haritalandıran dinamik bir görüntüleme yöntemidir. Yakın kızılötesi spektrumda (eksitasyon ~790 nm, emisyon ~835 nm) floresans ışıma yapan ICG boyası, intradermal enjeksiyon sonrasında plazma proteinlerine (özellikle albümin ve lipoproteinler) bağlanarak lenfatik vaskülatür içinde hapsolur. Dokuda yaklaşık 1–2 cm derinliğe kadar nüfuz edebilen bu yöntem, özellikle süpermikrocerrahi planlamasında ve evrelemede altın standart tanı araçlarından biri haline gelmiştir.
Temel Dermal Backflow (DB) Paternleri
Sağlıklı lenfatik sistemde boya, lenfanjionların ritmik kasılmasıyla kesintisiz, net çizgiler halinde proksimale doğru ilerler. Lenfatik akım engellendiğinde veya kapakçık yetmezliği geliştiğinde, lenf sıvısı ve ICG retrograd olarak dermal lenfatik kılcallara sızar; bu fenomene dermal backflow (DB) adı verilir. ICG lenfografisinde tanımlanan 4 temel görüntüleme deseni şunlardır:
- 1. Lineer Patern (Normal): Lenfatik toplayıcı damarların (collecting vessels) fonksiyonel, kesintisiz ve belirgin bir çizgi şeklinde izlenmesi.
- 2. Splash Patern (Erken Evre Sızıntı): Lenfatik dolaşımın hafif kısıtlandığı durumlarda, genellikle aksiller veya inguinal lenf nodu havzasının distalinde yelpaze veya palmiye şeklinde hafif boya dağılımı.
- 3. Stardust Patern (Orta Evre Sızıntı): Lenfatik hipertansiyon ve kapak yetmezliğine bağlı olarak dermal kılcallardan interstisyel alana noktasal, "yıldız kümesi" şeklinde ekstravazasyon.
- 4. Diffüz Patern (İleri Evre Skleroz): Fonksiyonel lineer toplayıcı kanalın kalmadığı, boyanın cilt altında haritamsı ve geniş alanlara yaygın olarak dağıldığı tablo.
Yamamoto Dermal Backflow Evreleme Sistemleri
Takumi Yamamoto ve çalışma arkadaşları, dermal backflow paternlerinin anatomik yayılımına dayanarak alt ve üst ekstremiteler için ayrı ayrı valide edilmiş evreleme sistemleri geliştirmiştir.
Alt Ekstremite ICG Evrelemesi
Alt ekstremite 3 ana anatomik bölgeye (uyluk, alt bacak ve ayak) ayrılarak değerlendirilir:
| Evre | Bulgu |
|---|---|
| Evre 0 (Normal) | Dermal backflow gözlenmez; sadece fonksiyonel lineer lenfatik kanallar izlenir. |
| Evre I (Minimal / Erken) | Lineer kanallar korunmuştur; kasık bölgesinde sınırlı Splash patern mevcuttur. |
| Evre II (Hafif) | Lineer kanalların yanında, alt ekstremitenin 1 anatomik bölgesinde (örn. sadece uyluk veya bacak) Stardust patern izlenir. |
| Evre III (Orta) | Lineer kanallar ile birlikte 2 anatomik bölgede Stardust patern saptanır. |
| Evre IV (Şiddetli) | Lineer kanallar ile birlikte 3 anatomik bölgenin tamamında (uyluk, bacak ve ayak) Stardust patern gözlenir. |
| Evre V (End-Stage / İleri Skleroz) | Çalışan hiçbir lineer lenfatik kanal izlenmez; ekstremitede tamamen Stardust ve/veya Diffüz patern hakimdir. |
Üst Ekstremite ICG Evrelemesi
Üst ekstremitede anatomik nirengi noktası olarak olekranon (dirsek) esas alınır:
| Evre | Bulgu |
|---|---|
| Evre 0 | Dermal backflow bulgusu yoktur. |
| Evre I | Sadece aksillada sınırlı Splash patern mevcuttur. |
| Evre II | Aksilla ile olekranon arasında (üst kolda) sınırlı Stardust patern saptanır. |
| Evre III | Stardust patern dirsek hizasını (olekranon) aşarak ön kola ilerlemiştir. |
| Evre IV | Tüm kolda ve elde yaygın Stardust patern gözlenir. |
| Evre V | Çalışan lineer kanal izlenmez; tüm ekstremitede Diffüz ve Stardust patern hakimdir. |
Not: Asemptomatik veya klinik olarak ödemi henüz başlamamış riski yüksek ekstremitelerde (örn. aksiller diseksiyon geçiren hastalar) tespit edilen sınırlı dermal backflow bulguları Modifiye DB Evrelemesi çatısı altında "Subklinik Lenfödem" (ISL Evre 0) tanısı koymada kritik önem taşır.
MD Anderson / Chang ICG Sınıflandırması
David W. Chang ve arkadaşları tarafından MD Anderson Kanser Merkezi'nde geliştirilen bu evreleme sistemi, cerrahi planlama odaklı olup fonksiyonel lenfatik kanal sayısı ile dermal backflow derecesini korele eder:
- • Evre 1 (Minimal): Çok sayıda patent (açık) lineer lenfatik damar mevcut; sadece minimal, yama tarzında (patchy) dermal backflow izlenir.
- • Evre 2 (Segmental): Orta sayıda patent lenf damarı izlenir; bölgesel/segmental dermal backflow mevcuttur.
- • Evre 3 (Yaygın): Çok az sayıda patent lenf damarı korunmuştur; tüm ekstremiteyi kaplayan yaygın dermal backflow izlenir.
- • Evre 4 (Şiddetli / Tıkalı): Hiç patent lenf damarı izlenmez; tüm ekstremitede ve el/ayak sırtında şiddetli dermal backflow hakimdir.
Primer Lenfödemde Özel ICG Paternleri
Primer lenfödem olgularında lenfatik displazinin (hipoplazi, aplazi, hiperplazi) doğasına bağlı olarak karakteristik 4 farklı ICG paterni tanımlanmıştır:
- 1. Distal Dermal Backflow (DDB): Dermal backflow sadece distal ekstremitede saptanır; proksimalde (kasık/aksilla) backflow izlenmez.
- 2. Proksimal Dermal Backflow (PDB): Dermal backflow kasıktan/aksilladan başlayarak distale doğru yayılım gösterir.
- 3. Less Enhancement (LE): Dermal backflow yoktur; sadece distalde zayıf ve cılız bir lineer boya tutulumu izlenir (şiddetli hipoplazi işareti).
- 4. No Enhancement (NE): Enjeksiyon alanından itibaren hiçbir boya ilerlemesi veya floresans sinyal alınamaz (lenfatik aplazi veya tam tıkanıklık).
Klinik ve Cerrahi Karar Mekanizmasındaki Rolü
ICG lenfografi evrelemesi, hastaya uygulanacak rekonstrüktif veya redüktif cerrahi yöntemin seçiminde ana rehberdir:
- • Lenfovenöz Anastomoz (LVA / LVB) Endikasyonu: ICG evrelemesinde Lineer kanalların ve Evre I–III (veya Chang Evre 1–2) düzeyinde patent lenf damarlarının gösterildiği durumlarda LVA ilk seçenektir. İnsizyon hatları, ICG mikroskobu altında açık lineer kanalların dermal backflow bölgesine geçiş yaptığı noktalarda planlanır.
- • Vaskülarize Lenf Düğümü Transferi (VLNT) Endikasyonu: ICG evrelemesinde Evre V (veya Chang Evre 3–4) gibi çalışan lineer kanalın izlenmediği, diffüz dermal backflow veya NE (aplazik) patern varlığında, lenfanjiyogenez uyarımı sağlamak amacıyla VLNT tercih edilir.
- • Kombine Cerrahi veya Redüktif Girişimler (SAPL / Liposakşın): ICG'de diffüz backflow ile birlikte belirgin fibro-adipöz doku artışının eşlik ettiği ileri evrelerde, liposakşın veya LVA/VLNT kombine prosedürleri uygulanır.
Avantajlar ve Sınırlılıklar
| Özellik | Açıklama |
|---|---|
| Yüksek Duyarlılık | Subklinik evrede dahi lenfatik disfonksiyonu ve kapak yetmezliğini tespit edebilir. |
| Gerçek Zamanlı İntraoperatif Kullanım | Ameliyathanede mikroskoba entegre floresans kameralar ile anastomoz patensisini ve akımı doğrulamaya imkan tanır. |
| Radyasyonsuz ve Güvenli | İyonize radyasyon içermez, hastaya veya cerrahi ekibe radyasyon yükü getirmez. |
| Derinlik Kısıtlılığı (Ana Sınırlılık) | ICG emisyonu dokuda yalnızca 1,5–2 cm derinliğe kadar penetre edebilir; fasyanın altındaki derin lenfatik sistem değerlendirilemez (derin sistem için MRL veya lenfosintigrafi gereklidir). |
Kaynaklar
- Yamamoto T, Narushima M, Doi K, ve ark. Characteristic Indocyanine Green Lymphography Findings in Lower Extremity Lymphedema: The Generation of a Novel Lymphedema Severity Staging System Using Dermal Backflow Patterns. Plast Reconstr Surg 2011;127(5):1979-1986
- Yamamoto T, Yamamoto N, Doi K, ve ark. Indocyanine Green-Enhanced Lymphography for Upper Extremity Lymphedema: A Novel Severity Staging System Using Dermal Backflow Patterns. Plast Reconstr Surg 2011;128(4):941-947
- Yamamoto T, Yoshimatsu H, Narushima M, ve ark. Indocyanine Green Lymphography Findings in Primary Leg Lymphedema. Eur J Vasc Endovasc Surg 2015;49(1):95-102
- Chang DW, Suami H, Skoracki R. A Prospective Analysis of 100 Consecutive Lymphovenous Bypass Cases for Treatment of Extremity Lymphedema. Plast Reconstr Surg 2013;132(5):1305-1314
- Chang DW, Masia J, Garza R 3rd, Skoracki R, Neligan PC. Lymphedema: Surgical and Medical Therapy. Plast Reconstr Surg 2016;138(3 Suppl):209S-218S