Kurşun Zehirlenmesi ve Anemi

Kurşun Zehirlenmesi (Plumbizm), kurşunun vücutta birikerek özellikle hematopoietik ve nörolojik sistemlerde toksik etkiler yaratması durumudur. Hematolojik açıdan kurşun, hemoglobinin temel yapıtaşı olan Hem (Heme) sentez yolağındaki iki kritik enzimi doğrudan inhibe eder:

• ALA Dehidrataz (Aminolevülinik Asit Dehidrataz): Bu enzimin inhibisyonu sonucu kanda ve idrarda ALA birikimi (artışı) gözlenir.
• Ferroşelataz: Mitokondri içinde demirin (Fe+2) protoporfirin halkasına eklenerek Hem molekülünü oluşturmasını sağlayan enzimdir. İnhibe olduğunda demir halkaya giremez ve mitokondride birikir; aynı zamanda Serbest Eritrosit Protoporfirini (FEP) kanda yükselir.

Demirin porfirin halkasına entegre edilememesi, sitoplazmada yetersiz hemoglobin sentezine ve sonuç olarak mikrositik ve hipokromik (bazen normositik) bir anemiye yol açar.

Etiyolojide genellikle eski tip kurşunlu boyaların yutulması (çocuklarda pika), akü imalatı, madencilik veya eski su borularından kaynaklanan mesleki/çevresel maruziyet yatar. Sistemik bulgular anemiden daha ön plandadır:

• Gastrointestinal (Kurşun Kolik'i): Şiddetli ve kramp tarzında karın ağrısı, inatçı kabızlık ve iştahsızlık.
• Nörolojik: Çocuklarda kan-beyin bariyeri daha geçirgen olduğu için kurşun ensefalopatisi (kognitif gerilik, konvüzyonlar, koma) gelişebilir. Erişkinlerde ise motor nöronları tutan periferik nöropati (özellikle ekstansör kas zayıflığına bağlı düşük el / wrist drop ve düşük ayak) tipiktir.
• Burton Çizgisi: Diş etleri ile dişlerin birleşim hattında kurşun sülfür birikimine bağlı olarak ortaya çıkan mavi-siyah renkli çizgilenmedir.

Tanıda hemoliz ve üretim kusuru bulguları bir arada değerlendirilir. Kurşun, aynı zamanda eritrosit membranındaki Na/K-ATPaz pompasını da bozarak hafif bir ekstravasküler hemolize neden olabilir.

• Periferik Yayma (Bazofilik Noktalanma): Kurşun, eritrosit içindeki ribozomları yıkan pirimidin 5'-nükleotidaz enzimini inhibe eder. Yıkılamayan ribozomal RNA kalıntıları, Wright-Giemsa boyamasında eritrositlerin içinde kaba, mavi-mor granüller (Basophilic Stippling) şeklinde görülür. Bu bulgu kurşun zehirlenmesi için oldukça karakteristiktir.
• Kemik İliği Biyopsisi: Hem halkasına giremeyen demir, normoblastların çekirdeği etrafındaki mitokondrilerde birikerek Prusya mavisi boyamasında Yüzük (Ring) Sideroblastları oluşturur. Bu nedenle kurşun zehirlenmesi, edinsel sideroblastik anemilerin önemli bir alt nedenidir.
• Biyokimyasal Parametreler: Kan kurşun düzeyinin yüksekliği kesin tanıyı koydurur. Ek olarak idrarda ALA yüksekliği ve kanda FEP (Serbest Eritrosit Protoporfirini) yüksekliği saptanır.

Tedavide en kritik ve ilk adım, hastanın kurşun maruziyet kaynağından derhal uzaklaştırılmasıdır.

• Şelasyon Tedavisi: Kan kurşun düzeyi belirli bir eşiğin üzerinde olan (çocuklarda genellikle >45 µg/dL, erişkinlerde semptomatik veya >70 µg/dL) hastalara kurşunu bağlayarak böbreklerden atılmasını sağlayan şelatör ajanlar verilir.
• Ajanlar: Hafif-orta vakalarda oral Süksimer (DMSA) tercih edilirken; ensefalopati bulguları olan veya kan kurşun düzeyi çok yüksek olan ağır vakalarda parenteral Dimerkaprol (BAL) ve EDTA (Kalsiyum disodyum EDTA) kombinasyonu kullanılır. (EDTA tek başına verilirse beyne kurşun geçişini artırabileceğinden ensefalopatide önce BAL başlanması önerilir).