İmmünsüpresif İlişkili Osteoporoz: Kalsinörin İnhibitörleri: Siklosporin ve Takrolimus

Siklosporin ve takrolimus, organ nakli yapılan hastalarda glukokortikoidlerle birlikte kullanılan immünsüpresan ilaçlardır. TEMD 2025 kılavuzu ikisini de ilaca bağlı sekonder osteoporoz nedenleri arasında sayar ve in vivo kemik rezorpsiyonunu artırarak kemik kaybına yol açtıklarını belirtir. Goldman-Cecil de tacrolimus ve siklosporini sekonder osteoporoz yapan immünsüpresanlar arasında listeler.

İki KNİ'nin kemiğe etkisi eşit görülmez. UpToDate, takrolimusun kemiğe olumsuz etkisinin siklosporinden daha az göründüğünü yazar ve bunu karaciğer nakli hastalarında FK506 (takrolimus) ile siklosporin A'yı karşılaştıran tek bir çalışmaya dayandırır (Monegal 2001). Aynı kaynağa göre sıçan modelinde mikofenolat mofetil, rapamisin ve azatiyoprin kemik hacmini etkilememiştir.

Kemik kaybı nakilden sonra hızlıdır ve en hızlı dönem ilk 3–6 aydır; sonrasında yavaşlar. UpToDate bu yavaşlamayı glukokortikoid ve siklosporin dozlarının azaltılmasına ve nakil öncesindeki zararlı durumların (örneğin hiperbilirubinemi) düzelmesine bağlar. TEMD de KNİ'ye bağlı kemik kaybının tedavinin ilk aylarında ortaya çıktığını, bu yüzden tedaviye erken başlanması gerektiğini söyler.

• Kırıklar erken: nakil sonrası kırıkların büyük kısmı ilk altı aydaki hızlı kayıp evresinde olur. Risk, nakil öncesi kemik kütlesi düşük olup hızlı kaybedenlerde en yüksektir; ama nakil öncesi KMY'si normal erkeklerin önemli bir kısmı da kırık geçirebilir (UpToDate).
• KMY kırığı her zaman öngörmez: 201 karaciğer nakli hastasında vertebral kırık sıklığı taramada %56'dan birinci yılda %71'e çıktı, kırık insidansı %34'tü ve KMY değişimi kırık riskini öngörmedi (UpToDate).
• 6–24 ay: kayıp yavaşladıkça kırık sıklığı da azalır. Lomber omurga KMY'si karaciğer naklinden sonra ilk yılın ikinci yarısında, kalp naklinden sonra ikinci ve üçüncü yıllarda toparlanmaya başlar ve çoğu zaman başlangıca döner; femur boynu başlangıcın altında kalır (UpToDate).
• Organa göre pencere (TEMD): glukokortikoide bağlı kayıp en çok 3–12. aylarda; karaciğer naklinde ilk altı ay–bir yıl; kalp naklinde ilk yıl, vertebral kayıp ilk altı ay; böbrek naklinde 6–18. aylar.

▶ Tekrar oynat

TEMD, KNİ kullanacak ya da kullanmakta olan kişilerde Ca, P, D vitamini ve paratiroid hormon (PTH) düzeylerinin ölçülmesini ve KMY değerlendirmesini önerir (Sınıf C). Nakil bölümünde aynı ölçümler nakil öncesi ve sonrası izlem için yinelenir: çift enerjili X-ışını absorpsiyometrisi (DXA) ile KMY ve Ca, P, iPTH, 25(OH)D (Sınıf B).

Belirtisiz hastada da tarama önemlidir: vertebral kırıkların yaklaşık üçte ikisi klinik olarak sessizdir ve nakil öncesi saptanan kırık nakil sonrası yeni kırık riskini artırır (UpToDate).

Rakamlar UpToDate'in çalışma özetlerinden alındı; birincil yayınlardan değildir. Bu çalışmalarda hastalar KNİ'yi glukokortikoidle birlikte alıyordu; hiçbiri KNİ'nin kemiğe etkisini tek başına ölçmez.

• "Siklosporin kemik döngüsünü artırır" hayvan verisidir. İnsanda etki glukokortikoidden ayrılamıyor (UpToDate); TEMD'nin "in vivo rezorpsiyonu artırır" ifadesi bu ayrımı yapmaz.
• Takrolimus–siklosporin farkı tek bir karaciğer nakli çalışmasına dayanır ve kaynaklarda büyüklüğü verilmez. Kemik için KNİ değiştirme kararı bu sayfanın kaynaklarında önerilmez.
• Meta-analizdeki kırık sayıları küçüktür (26'ya 51 hasta); vertebral kırıkta bisfosfonatın etkisi anlamlılığa ulaşmamıştır.
• Çalışmaların çoğu kreatinini normalin üstünde olanları dışladı. KNİ alan, böbrek fonksiyonu sınırda hastada bisfosfonatın güvenli eşiği iyi bilinmiyor (UpToDate).
• Böbrek nakli bu sayfanın ana kaynağının kapsamı dışında. UpToDate'in böbrek nakli konusu bu sayfanın kaynakları arasında değil; böbrek naklindeki doz sınırı TEMD'den aktarıldı.
• İlk 3–6 ay kemik kaybının en hızlı dönemidir; "profilaksi ilk ay içinde" ifadesi UpToDate'in olağan başlangıç zamanını anlatır, katı bir sınır değildir.