SGLT2 İnhibitörleri: Hasta Günler Kuralı (Sick Day Rules)
🛡️ 1. Temel Patofizyolojik Gerekçe: Neden Bu Kurala İhtiyacımız Var?
KDIGO ve ADA tarafından da şiddetle vurgulanan "hasta günler yönetimi", hastanın akut böbrek hasarı (AKI) ve Öglisemik Diyabetik Ketoasidoz (EDKA) riskini en aza indirirken, ilaçların uzun vadeli kardiyorenal faydalarını sürdürebilmek için tasarlanmış bir güvenlik kalkanıdır.
EDKA ve AKI Zemin Mimarisi
- sodyum-glukoz kotransporter 2 (SGLT2) inhibitörleri glukozüriyi artırarak plazma glukozunu düşürür; bu durum insülin seviyelerini azaltırken glukagon salınımını tetikler.
- İnsülin/glukagon oranındaki bu düşüş, karaciğerde lipolizi ve ketojenezi uyarır. Hastalık veya cerrahi gibi durumlarda karbonhidrat alımının bozulması bu ketojenik ortamı körükleyerek EDKA tablosunu kolayca tetikler.
- Ayrıca ilacın natriüretik/ozmotik diüretik etkisi dehidratasyona yol açabildiğinden, hastalık dönemlerinde hipovolemi ve buna sekonder AKI riski ortaya çıkar.
2. Planlı Cerrahi ve İşlemlerde (Elektif Açlık) Yaklaşım
İlacın Kesilme Süresi
Hastaların majör veya elektif cerrahilerinden en az 3-4 gün önce SGLT2 inhibitörü kullanımı mutlaka kesilmelidir.
Özel Diyet Durumları
Cerrahi öncesinde veya herhangi bir nedenle "çok düşük kalorili/enerjili bir diyete" başlanması gerekiyorsa, diyetin başladığı an itibarıyla ilaç durdurulmalıdır. (Ketojenik diyetler ve aşırı alkol tüketiminden kesinlikle kaçınılmalıdır).
🚨 3. Akut Hastalık, Enfeksiyon ve Hacim Kaybı (YDUS Spotu)
Acil Kesilme Endikasyonları
İshal, kusma, sepsis, şiddetli enfeksiyon veya ateş gibi hipovolemiye ve organ hipoperfüzyonuna yol açabilecek akut hastalıklarda ya da uzamış açlık dönemlerinde ilaç derhal kesilmelidir.
Sıvı ve Beslenme Yönetimi
- Bu dönemde hidrasyon agresif şekilde sağlanmalı, ketojenezi baskılamak için elektrolit sıvıları verilmeli ve her öğünde %30-35 karbonhidrat alımı teşvik edilmelidir.
- Acil cerrahi gibi zorunlu açlıklarda ketojenezi baskılamak için IV dekstroz ile birlikte subkutan/IV insülin verilmelidir.
nonsteroid antiinflamatuar ilaç (NSAİİ)'ler, ACE inhibitörleri, anjiyotensin reseptör blokeri (ARB)'ler veya loop diüretikleri gibi ilaçların SGLT2i ile eşzamanlı kullanımı hipovolemi sırasında AKI riskini katlayacağından, sıvı kaybı durumlarında ilacın kesilmesi daha da kritik bir hal alır (Özellikle Evre 3-4 kronik böbrek hastalığı (KBH) hastalarında).
4. EDKA Şüphesi, İzlem ve Yeniden Başlama (Restart)
Maskelenen EDKA ve Keton Takibi
Hastalık günlerinde halsizlik, miyalji, bulantı/kusma geliştiğinde mutlaka serum veya idrar ketonları ölçülmelidir.
Kan şekeri genellikle < 250 mg/dL (öglisemik) seyrettiğinden asidoz gözden kaçabilir. Keton pozitif/asidoz saptanırsa ilaç derhal kesilir. Net düzeltilebilir bir tetikleyici (aşırı alkol vb.) yoksa ilaç KALICI olarak kesilmelidir.
Hastanede yatan hastada sadece glisemik kontrol için tekrar başlanmamalıdır. Başlanabilmesi için akut tablonun tamamen düzelmiş, hemodinaminin stabil ve normal karbonhidrat alımına geçilmiş olması gerekmektedir.
"Eğer şiddetli ishal/kusman olursa, yemek yiyemeyecek kadar ağır grip geçirirsen ya da ameliyat olman gerekirse bu ilacı hemen kesip bana başvurmalısın" uyarısı rutin pratiğin vazgeçilmez bir parçasıdır.
🚨 1. Kardiyorenal İlaçlar ve Hemodinamik Yönetim
Akut hastalık ve hipovolemi anında, sadece SGLT2 inhibitörleri değil, böbrek hemodinamisini bozan ve organ perfüzyonunu tehlikeye atan aşağıdaki ajanlar da hekim kontrolünde askıya alınmalıdır:
RAS İnhibitörleri (ACEi, ARB ve ARNI)
SGLT2 inhibitörleri ile birlikte kullanımı AKI riskini sinerjistik olarak artırabilir. Hipovolemi gelişimine bağlı olarak böbrek fonksiyonlarında akut kötüleşme izlenirse doz yarıya düşürülmeli; eGFR <20 mL/dk'ya inerse veya ciddi kreatinin yüksekliğinde ise tamamen durdurulmalıdır.
Diüretikler
SGLT2 inhibitörlerinin hafif volüm kaybı ve ozmotik diürez etkisi nedeniyle, dehidratasyon ve akut doku hipoperfüzyonu riski geliştiğinde (eğer hastada belirgin bir konjesyon yoksa) diüretik tedavisi azaltılmalı veya askıya alınmalıdır.
Böbrek fonksiyonlarının kötüleştiği akut dönemlerde, hiperkalemiye veya ilerleyici bozulmaya yol açabileceği için bekletilmeli veya kesilmelidir.
Hasta günlerde (ateş veya ağrı kontrolü için bile olsa) kesinlikle kaçınılmalıdır. SGLT2i + ACEi/ARB kombinasyonuna eklenen NSAİİ, AKI riskini şiddetle tetikler.
💊 2. Antidiyabetik İlaçlar ve Metabolik Yönetim
Metformin (Laktik Asidoz Riski)
Akut tıbbi durumlarda laktik asidoz riski nedeniyle dikkat edilmelidir. Böbrek fonksiyonlarında akut bir bozulma (özellikle eGFR <30), kalp yetersizliği atağı veya belirgin karaciğer yetmezliği tablosu gelişirse metformine ara verilmeli ve yeniden başlanmamalıdır.
Sülfonilüreler (Hipoglisemi Riski)
Hasta günlerinde oral alım bozulmuş olabilir. Sülfonilüreler kan şekerinden bağımsız insülin salgılattıkları için uzamış hipoglisemi riski taşırlar. Ancak hasta normal yemeye başladıktan sonra yeniden başlanmalıdır.
GLP-1 Reseptör Agonistleri
Hastanın oral alımı bozuksa veya bulantı/kusması devam ediyorsa, GLP-1 RA'lar gastrointestinal yan etkileri sebebiyle dehidratasyonu şiddetlendirebileceği ve AKI riskini artırabileceği için kesilmelidir.
Tiyazolidindionlar (Pioglitazon)
Akut dönemde hastada yeni gelişen bir kalp yetersizliği tablosu, sıvı retansiyonu (ödem) veya karaciğer biyokimyasında bozulma varsa bu ajanlar da kesilmelidir.
💡 Uzmanlık Pratiği ve Poliklinik Özeti
"Hasta günler kuralı", hastanın poliklinik kapısından çıkmadan önce öğrenmesi gereken bir hayatta kalma protokolüdür. Hastalar akut hastalık ve dehidratasyon geliştiğinde sadece gliflozinlerini değil; böbrek hemodinamisini bozan NSAİİ'leri, hipotansiyona katkı sağlayan RAS blokerlerini/diüretikleri ve metabolik tabloyu kötüleştirecek metformin/sülfonilüreleri de hekim kontrolünde askıya almaları gerektiği konusunda uyarılmalıdır.