Yükleniyor…
Kanser ilişkili tromboz (cancer-associated thrombosis, CAT) onkoloji hastalarında mortalite ve morbiditenin başlıca nedenlerindendir. Klinik olarak anlamlı VTE insidansı; tümörün evresi, histolojik tipi ve tedavi modalitesine bağlı olarak %43'e kadar çıkabilir — genel popülasyona kıyasla 4 ila 7 kat artmış risk. Kanser hastasında VTE gelişimi tüm nedenlere bağlı mortaliteyi 2 ila 6 kat artırır ve antikoagülasyon sırasında hem rekürren tromboz hem majör kanama sıklığını yükseltir.
Tümör ilişkili faktörler: Tümör hücreleri membran ilişkili prokoagülan proteinleri — özellikle doku faktörü (tissue factor, TF) — doğrudan eksprese eder. Malignite ilişkili enflamatuar sitokinlerin (IL-1, TNF-α) salınımı damar duvarında protrombotik değişikliklere, endotel hasarına ve dolaşımda fibrinojen ile Faktör VIII düzeylerinde belirgin artışa yol açar.
Evre: Metastatik hastalığı olan ve kemoterapi alan bireylerde VTE riski, lokalize hastalığa kıyasla 20 kata kadar yüksek seyredebilir.
En yüksek riskli tümörler: pankreas, mide, beyin (primer glioblastom), mesane, over, akciğer (özellikle küçük hücreli), yüksek dereceli lenfomalar, akut lösemiler ve multiple myelom.
Tedavi ve hasta ilişkili faktörler: sitotoksik kemoterapiler (sisplatin + 5-florourasil kombinasyonları, L-asparaginaz), anti-VEGF/antianjiyojenik ajanlar (bevasizumab), tirozin kinaz inhibitörleri, immün kontrol noktası inhibitörleri, eritrosit ve trombosit transfüzyonları, eritropoetin uyarıcı ajanlar (ESA); ayrıca büyük cerrahi (anestezi süresi > 2 saat), kalıcı santral venöz kateter, hastaneye yatış ve immobilizasyon.
Kemoterapiye başlanacak ambulatuar solid tümör hastalarında VTE riskini öngörmek için kılavuzlarca önerilen standart araçtır.
| Risk faktörü | Puan |
|---|---|
| Çok yüksek riskli tümör bölgesi (mide, pankreas) | +2 |
| Yüksek riskli tümör bölgesi (akciğer, lenfoma, mesane, testis, jinekolojik maligniteler) | +1 |
| Kemoterapi öncesi trombosit ≥ 350.000/µL (350 × 10⁹/L) | +1 |
| Hemoglobin < 10 g/dL veya eritropoetin (ESA) kullanımı | +1 |
| Kemoterapi öncesi lökosit > 11.000/µL (11 × 10⁹/L) | +1 |
| Vücut kitle indeksi ≥ 35 kg/m² | +1 |
Risk kategorileri: düşük risk 0 puan · orta risk 1-2 puan · yüksek risk ≥ 3 puan. Bazı güncel kılavuzlar modifiye kesim değeri olarak ≥ 2 puanı yüksek risk kabul etmektedir.
Duyarlılığı artırmak için Khorana parametrelerine ek değişkenlerin eklendiği modeller geliştirilmiştir:
Multiple myelomda, özellikle immünmodülatör ilaç (IMiD: lenalidomid, talidomid, pomalidomid) alan ve bunu yüksek doz deksametazon ile antrasiklinlerle (doksorubisin) kombine eden hastalarda VTE riski çok yüksektir. NCCN ve uluslararası kılavuzlar bu grupta iki skoru önerir.
IMPEDE-VTE:
| Parametre | Puan |
|---|---|
| İmmünmodülatör ilaç (IMiD) kullanımı | +4 |
| Pelvis, kalça veya femur kırığı | +4 |
| MM tanısından önce geçirilmiş VTE | +5 |
| Tünelli hat veya santral venöz kateter | +2 |
| Doksorubisin veya çoklu ajan kemoterapi | +2 |
| Deksametazon — yüksek doz (> 480 mg/ay) | +2 |
| Deksametazon — düşük doz (≤ 480 mg/ay) | +1 |
| Vücut kitle indeksi ≥ 30 kg/m² | +1 |
| Eritropoetin (ESA) kullanımı | +1 |
| Asya veya Pasifik Adalı köken | -3 |
| Terapötik LMWH / warfarin altında olmak | -4 |
| Profilaktik LMWH / aspirin altında olmak | -2 |
Toplam ≥ 8 puan yüksek riski temsil eder.
SAVED: cerrahi öyküsü (+1) · Asya kökeni (-1) · geçmiş VTE öyküsü (+3) · yaş ≥ 65 (+1) · deksametazon dozu (standart doz +1, yüksek doz +2). ≥ 2 puan yüksek risk.
Tedavi yaklaşımı (NCCN):
ASCO, ASH ve NCCN, ayaktan kemoterapi alan tüm kanser hastalarına rutin birincil farmakolojik profilaksi uygulanmasını önermemektedir.
Ancak kanama yönünden aktif odağı veya yüksek riski olmayan, Khorana skoru ≥ 2 olan orta-yüksek riskli ambulatuar hastalarda birincil profilaksi düşünülmelidir:
DOAC'ın sınırlandırıldığı üç grup:
Cerrahi geçiren kanser hastasında VTE riski ameliyattan sonraki haftalar boyunca yüksek kalır.
Endikasyon (Grade 1A): Abdominal veya pelvik kanser cerrahisi geçiren ve yüksek riskli kabul edilen hastalarda — gastrointestinal malignite cerrahisi, anestezi süresi > 2 saat, ≥ 4 gün yatak istirahati gerektiren durum veya ≥ 60 yaş — taburculuk sonrası 4 haftaya kadar (28 gün) uzatılmış LMWH profilaksisi uygulanmalıdır.
Randomize çalışmalar ve meta-analizler, 4 haftalık uzatılmış profilaksinin standart kısa dönem profilaksiye (≤ 2 hafta) kıyasla majör kanama riskini artırmadan semptomatik VTE oranlarını anlamlı ölçüde azalttığını göstermiştir.
Akut CAT (DVT veya PE) gelişen hastada en az 6 ay antikoagülasyon gerekir.
Geleneksel standart — LMWH: CLOT (dalteparin vs. warfarin) ve CATCH (tinzaparin vs. warfarin) çalışmaları, LMWH'nin VTE nüksünü önlemede warfarine kıyasla anlamlı derecede daha etkili ve kanama yönünden benzer olduğunu göstermiş; LMWH uzun süre altın standart olmuştur.
Güncel standart: Gİ kanama riski veya ciddi ilaç etkileşimi bulunmayan hastalarda kılavuzlar akut CAT tedavisinde DOAC'ları LMWH'ye tercih eder. Bu geçişin dayanağı üç randomize çalışmadır:
İlk 3-6 aylık terapötik fazı tamamlayan ve aktif kanseri veya kalıcı risk faktörü devam eden hastalarda antikoagülasyon süresi belirsizdir (indefinite). Bu uzatılmış sekonder profilaksi fazında azaltılmış dozun yeterliliği yakın döneme kadar netleşmemişti.
API-CAT (New England Journal of Medicine, Nisan 2025): Akut CAT tanısıyla ilk 3 ilâ 12 ay standart tam doz antikoagülan alan ve kanseri hâlen aktif olan hastalarda sekonder korumayı değerlendiren çok merkezli, randomize, çift kör çalışma. Hastalar uzatılmış fazda apiksaban 2.5 mg BID ile apiksaban 5 mg BID kollarına randomize edilmiştir.
Klinik çıkarım: Aktif kanseri olan ve ilk 6 aylık terapötik dönemi kanama ve nüks olmadan atlatan CAT hastasında, uzatılmış sekonder profilakside apiksaban 2.5 mg BID — benzer koruma, üstün güvenlik — kılavuzlara yeni standart rejim olarak girmiştir.