Kronik Miyeloid Lösemi (KML)

Sınıflandırma ve Tanı: WHO 2022 sınıflandırmasında KML için akselere faz (AP) kategorisi kaldırılarak hastalık yalnızca Kronik Faz (CP) ve Blastik Faz (BP) olarak ikiye ayrılmıştır. Ancak ICC kılavuzlarında AP tanımı halen korunmaktadır. Tanı için t(9;22) veya BCR::ABL1 füzyonunun gösterilmesi şarttır.

Risk Değerlendirmesi: TKI çağında, prognostik değerlendirme için geleneksel Sokal veya Hasford skorları yerine, spesifik olarak TKI ile tedavi edilen hastalardan türetilen ELTS (EUTOS Long-Term Survival) skorunun kullanılması güçlü bir şekilde önerilmektedir.

Terapötik Yaklaşımlar ve Yeni Ajanlar: İlk basamakta imatinib ve ikinci kuşak TKI'lar benzer sağkalım sunarken, ikinci kuşaklar daha hızlı ve derin moleküler yanıt (DMR) sağlar. Klasik ATP bölgesi yerine ABL1'in miristoil cebine bağlanarak allosterik inhibisyon yapan Asciminib, yeni tanılı veya T315I mutasyonlu olgularda onaylanmış güçlü bir dördüncü kuşak seçenektir. Geniş mutasyon spektrumuna etkili üçüncü kuşak Olverembatinib de dirençli olgularda öne çıkmaktadır.

Tedavisiz Remisyon (TFR): Günümüzde KML tedavisinin en önemli hedeflerinden biri, derin moleküler yanıt (MR4 veya MR4.5) elde eden ve bunu uzun süre koruyan hastalarda TKI tedavisinin kesilmesiyle sağlanan TFR durumudur.

Tanı ve Moleküler Profil: ET tanısı için trombositlerin ≥450 x 10⁹/L olması, kemik iliğinde iri ve hiperlobüle megakaryositlerin varlığı gereklidir. Olguların %90'ında JAK2 (%60-65), CALR (%20-25) veya MPL (%5) sürücü mutasyonları bulunur. 'Triple-negatif' hastalarda tanıyı doğrulamak için NGS ile diğer klonal belirteçlerin (TET2, ASXL1) gösterilmesi elzemdir.

Klinik Fenotip: JAK2 mutant hastalar ileri yaş, yüksek tromboz ve PV'ye evrilme riski taşırken; CALR mutant (özellikle tip 2) hastalar daha genç, daha yüksek trombositli ve daha düşük tromboz riskine sahiptir. Ancak CALR tip 1 mutasyonları miyelofibrozise ilerleme açısından yüksek risk barındırır.

Skorlama ve Yönetim: Trombotik risk için Revize IPSET-Tromboz skoru; genel sağkalım ve transformasyon için yüksek riskli mutasyonları (SRSF2, SF3B1, U2AF1, TP53) içeren MIPSS-ET skoru kullanılır. Yüksek riskli hastalarda aspirine ek olarak sitoredüktif tedavi standarttır.

Güncel Tanı Kriterleri: ICC ve WHO 2022 güncellemeleri, oligomonositik hastalık formlarını da kapsayacak şekilde tanısal mutlak monosit sayısı eşiğini ≥0.5 x 10⁹/L'ye düşürmüştür. Hastalık, lökosit sayısına göre MP-CMML (≥13 x 10⁹/L) ve MD-CMML (<13 x 10⁹/L) olarak alt tiplere ayrılır.

Premalign Durumlar (CMUS ve CCMUS): Kemik iliği displazisi olmaksızın miyeloid neoplazm ilişkili mutasyonların saptandığı persistan monositoz olguları, Klonal Monositoz (CMUS); sitopeni eşlik ediyorsa CCMUS adını alır.

Mutasyonel Peyzaj: Hastalarda en sık TET2, SRSF2 ve ASXL1 mutasyonları izlenir. ASXL1 mutasyonları sağkalımı bağımsız olarak olumsuz etkiler. Prognostik değerlendirmede ASXL1 ve diğer moleküler verileri entegre eden Mayo Moleküler Modeli (MMM) ve CPSS-Mol skorlama sistemleri, kök hücre nakli gibi tedavi kararlarına yön verir.

Kronik Nötrofilik Lösemi (CNL): Displazi olmaksızın periferik kanda aşırı nötrofili ile karakterize nadir bir MPN'dir. Olguların %80-100'ünde CSF3R geninde (en sık T618I) aktive edici sürücü mutasyonlar bulunur. Bu mutasyonlar JAK-STAT yolağını aktive ettiğinden, Ruxolitinib gibi JAK inhibitörlerine duyarlılık gösterebilirler.

Atipik KML (aCML): KML'nin aksine BCR::ABL1 füzyonu taşımaz ve belirgin displastik nötrofiller (disgranülopoez) ile karakterizedir. Vakaların yaklaşık üçte birinde SETBP1 veya ETNK1 mutasyonları görülür ve klasik MPN sürücü mutasyonları tipik olarak bulunmaz.