Trombofililer ve Hiperkoagülabilite

Trombofili (Hiperkoagülabilite), hemostaz dengesinin kanama yerine patolojik pıhtılaşma (tromboz) lehine bozulduğu kalıtsal veya edinsel bozuklukları tanımlar. Tromboz riskini belirleyen üç temel evrensel faktör (Virchow Triadı) şunlardır:

• Endotel Hasarı: Travma, cerrahi, inflamasyon, sigara ve hipertansiyon endotelin antitrombotik yapısını bozar.
• Kan Akımında Staz (Durgunluk): Uzun süreli immobilizasyon (yatak istirahatı, uzun uçuşlar), obezite, gebelik ve atriyal fibrilasyon kan akımını yavaşlatarak prokoagülan faktörlerin birikmesine neden olur.
• Kanın Hiperkoagülabilitesi: Pıhtılaşma faktörlerinin aşırı aktivitesi veya doğal antikoagülanların (Protein C, S, Antitrombin) eksikliğidir. Trombofili panelleri doğrudan bu maddeyi inceler.

Kalıtsal trombofililer genellikle venöz tromboz (Derin Ven Trombozu - DVT ve Pulmoner Emboli - PE) riskini artırır, arteriyel tromboz (MI, inme) ile ilişkileri çok zayıftır.

• Faktör V Leiden Mutasyonu (En Sık): Toplumda en sık görülen kalıtsal trombofilidir. Faktör V molekülündeki tek bir aminoasit değişimi, bu faktörü doğal antikoagülan olan Aktif Protein C'nin (APC) yıkımına karşı dirençli hale getirir (Aktif Protein C Direnci). Faktör V sürekli aktif kalarak trombozu tetikler.
• Protrombin (Faktör II) G20210A Mutasyonu (İkinci Sık): Protrombin geninin promotor bölgesindeki bu mutasyon, kanda protrombin (Faktör II) düzeyinin artmasına yol açarak pıhtılaşma kaskadını hızlandırır.
• Doğal Antikoagülan Eksiklikleri (Protein C, Protein S ve Antitrombin): Toplumda daha nadir görülürler ancak tromboz riskini Faktör V Leiden'a göre çok daha fazla artırırlar.
  • Antitrombin Eksikliği: Heparin, antitrombin üzerinden etki gösterdiği için bu hastalarda Heparin Direnci (aPTT'nin heparine rağmen uzamaması) görülür.
  • Protein C Eksikliği: Warfarin (Coumadin) başlandığında, yarı ömrü en kısa olan K vitamini bağımlı faktör Protein C olduğu için ilk 24-48 saatte geçici bir hiperkoagülabilite ve Warfarin İlişkili Cilt Nekrozu gelişebilir.

Edinsel hiperkoagülabilite nedenleri arasında maligniteler (Trousseau sendromu), gebelik, oral kontraseptifler ve nefrotik sendrom (Antitrombin kaybı) bulunur. Ancak en önemli ve spesifik olanı Antifosfolipid Sendromudur (APS).

APS, fosfolipid bağlayan proteinlere karşı gelişen otoantikorların neden olduğu edinsel bir trombofilidir. Kalıtsal trombofililerin aksine hem venöz hem de arteriyel trombozlar yapar.

• Klinik Kriterler: Vasküler tromboz (DVT, inme) ve/veya gebelik morbiditesi (tekrarlayan erken düşükler veya geç fetal kayıplar).
• Laboratuvar Kriterleri (3 Antikor): Lupus Antikoagülanı (LA), Antikardiyolipin Antikorları ve Anti-Beta-2-Glikoprotein I Antikorları. Tanı için en az birinin en az 12 hafta arayla iki kez pozitif saptanması gerekir.
• ⚠️ Klinik Tuzak: Lupus antikoagülanı in vivo (vücutta) şiddetli pıhtılaşma yaparken, in vitro (test tüpünde) fosfolipidleri bağladığı için aPTT süresini paradoksal olarak uzatır.

Her DVT veya PE geçiren hastaya trombofili paneli bakılmaz. Tarama, test sonucunun antikoagülasyon süresini veya yoğunluğunu değiştireceği spesifik durumlarda endikedir:

• Genç yaşta (< 50 yaş) sebepsiz (unprovoked) VTE geçirenler.
• Tekrarlayan (rekürren) VTE atakları olanlar.
• Olağandışı bölgelerde tromboz (serebral venöz sinüs trombozu, hepatik/portal ven trombozu [Budd-Chiari], mezenterik ven trombozu) gelişenler.
• Güçlü aile VTE öyküsü olanlar ve tekrarlayan gebelik kayıpları (APS şüphesi) yaşayan kadınlar.

Trombofili saptanan hastaların yönetimi trombozun geçirilip geçirilmediğine ve tipine göre belirlenir:

• Asemptomatik Taşıyıcılar: Sadece heterozigot mutasyonu olup hiç tromboz geçirmemiş hastalara rutin uzun süreli antikoagülasyon önerilmez; ancak cerrahi, gebelik veya uzun uçuşlar gibi yüksek riskli durumlarda kısa süreli profilaksi verilir.
• VTE Yönetimi: Akut tromboz durumunda standart DVT/PE tedavi protokolleri uygulanır (Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin - DMAH veya Yeni Nesil Oral Antikoagülanlar - DOAC). Kalıtsal trombofilisi olanlarda DOAC'lar (Apiksaban, Rivaroksaban) warfarine alternatif olarak güvenle kullanılabilir.
• APS Yönetimi: APS'de DOAC kullanımı arteriyel tromboz riskini artırabileceği için tartışmalıdır. Çift veya üçlü antikor pozitifliği olan yüksek riskli APS hastalarında Warfarin (Coumadin) hala altın standarttır. APS ilişkili gebelik kayıplarını önlemek için gebelik boyunca Düşük Doz Aspirin + DMAH kombinasyonu uygulanır.