von Willebrand Hastalığı (vWD)

von Willebrand Hastalığı (vWD), kanamanın durdurulmasında hayati bir protein olan von Willebrand Faktörü'nün (vWF) niceliksel eksikliği veya işlevsel bozukluğu sonucu ortaya çıkan, genellikle otozomal dominant geçişli ve toplumda en sık karşılaşılan kalıtsal kanama bozukluğudur.

Endotel hücrelerindeki Weibel-Palade cisimciklerinde ve megakaryositlerde (alfa granüllerinde) sentezlenip depolanan devasa vWF multimerlerinin hemostazda iki kritik ve birbirinden bağımsız görevi vardır:

• Primer Hemostaz (Adezyon): Damar zedelendiğinde açığa çıkan subendotelyal kollajene bağlanır ve kanda dolaşan trombositleri GpIb reseptörleri üzerinden hasar bölgesine yapıştırır (Trombosit adezyonu).
• Sekonder Hemostaz (FVIII Taşıyıcılığı): Kanda serbest dolaşan Faktör VIII'e (FVIII) bağlanarak onu proteolitik yıkımdan korur ve yarı ömrünü uzatır (vWF yokluğunda FVIII dakikalar içinde kandan temizlenir).

Hastalık, proteinin eksikliğinin doğasına göre üç ana tipe ayrılır:

• Tip 1 (Kısmi Kantitatif Eksiklik): Olguların %70-80'ini oluşturur. vWF yapısı ve işlevi normaldir, ancak kanda miktarı azalmıştır. Genellikle otozomal dominanttır ve klinik tablo hafiftir.
• Tip 2 (Kalitatif / Fonksiyonel Bozukluk): Olguların %15-20'sidir. vWF miktarı normal veya normale yakın olabilir ancak işlevi bozuktur (Örn: Tip 2A'da multimerleşme defekti, Tip 2B'de GpIb'ye aşırı ve zamansız bağlanma).
• Tip 3 (Tam Kantitatif Eksiklik): Çok nadir görülür (<%1). Otozomal resesif geçer. Kanda vWF hiç yoktur. FVIII de korunamadığı için çok düşük seviyelere iner. Klinik tablo ağır hemofiliyi taklit eder.

vWD kliniği genellikle primer hemostaz defekti (trombosit fonksiyon bozukluğu) bulguları ile seyreder. Hastaların trombosit sayıları tamamen normaldir, ancak vWF eksikliği nedeniyle trombositler işlev göremez.

• Mukokutanöz Kanamalar: En sık başvuru nedenidir. Sık ve durdurulması zor burun kanamaları (epistaksis), diş eti kanamaları, kolay morarma ve özellikle kadınlarda şiddetli adet kanamaları (menoraji) karakteristiktir.
• Cerrahi ve Travma Sonrası: Diş çekimi veya tonsillektomi gibi minör cerrahiler sonrası uzamış kanamalar tipiktir.
• Hemofili Benzeri Kanamalar: Sadece vWF'nin tamamen yok olduğu ve dolayısıyla FVIII'in de çok düştüğü Tip 3 hastalarında kas içi hematomlar ve eklem içi kanamalar (hemartroz) görülebilir. Tip 1 ve 2'de bu bulgular beklenmez.

vWD tanısı, primer ve sekonder hemostazın birlikte değerlendirilmesini gerektirir:

• Temel Testler: Trombosit sayısı normaldir. Kanama zamanı (veya PFA-100) uzamıştır (primer hemostaz bozuk). PT normaldir. FVIII seviyesindeki düşüşe bağlı olarak aPTT uzamış olabilir (ancak hafif vakalarda normal de saptanabilir).
• Spesifik Tanı Paneli:
  • vWF Antijeni (vWF:Ag): Kanda ne kadar vWF proteini olduğunu ölçer (Tip 1 ve 3'te düşüktür).
  • Ristosetin Kofaktör Aktivitesi (vWF:RCo): vWF'nin işlevini ölçen en kritik testtir. Ristosetin antibiyotiği eklendiğinde vWF'nin normal trombositleri kümeleştirme yeteneğini değerlendirir (Tip 1, 2 ve 3'te düşüktür).
  • FVIII Aktivitesi: Taşıyıcı protein azaldığı için FVIII düzeyi de orantılı olarak düşüktür.

Tedavi, kanamanın şiddetine ve hastalığın tipine göre basamaklandırılır:

• Desmopressin (DDAVP): Tip 1 vWD'de birinci basamak tedavidir. Sentetik bir vazopressin analoğu olan DDAVP, endoteldeki Weibel-Palade cisimciklerini uyararak depolanmış vWF ve FVIII'in kana hızla salınmasını sağlar. (Not: Tip 2B'de trombositopeniyi ağırlaştırabileceği için kontrendikedir, Tip 3'te ise depo olmadığı için işe yaramaz).
• vWF İçeren FVIII Konsantreleri: DDAVP'ye yanıt vermeyen Tip 1 hastalarında, Tip 2 ve Tip 3 hastalarında veya majör cerrahi öncesi doğrudan eksik proteinlerin yerine konması (replasman) için kullanılır. (Sadece rekombinant FVIII vermek işe yaramaz, çünkü vWF olmadan FVIII hızla yıkılır; mutlaka vWF içeren plazma kaynaklı ürünler verilmelidir).
• Antifibrinolitikler (Traneksamik Asit): Özellikle mukozal kanamalarda (menoraji, diş çekimi, epistaksis) oluşan zayıf pıhtının hızla erimesini engellemek için mükemmel bir destek tedavisidir.