Trombosit Hastalıkları (Genel Bakış)

Trombositler (kan pulçukları), kemik iliğindeki megakaryositlerin sitoplazmik parçalanmasıyla oluşan, çekirdeksiz ve disk şeklinde hücresel elemanlardır. Primer hemostazın (vasküler hasar sonrası ilk tıkaç oluşumu) temel aktörleridir.

Primer hemostaz üç ana aşamada gerçekleşir:

1. Adezyon (Yapışma): Endotel hasarlandığında açığa çıkan subendotelyal kollajene bağlanan von Willebrand Faktör (vWF) üzerinden, trombositler Glikoprotein Ib/IX/V (GpIb) reseptörleriyle bölgeye tutunur.
2. Aktivasyon ve Sekresyon: Tutunan trombositler aktive olarak şekil değiştirir ve granüllerini (ADP, Tromboksan A2, Serotonin) salgılayarak diğer trombositleri bölgeye çağırır.
3. Agregasyon (Kümelenme): Aktive olan trombositler, yüzeylerindeki Glikoprotein IIb/IIIa (GpIIb/IIIa) reseptörlerinin konformasyonel değişimi sayesinde fibrinojen molekülleri aracılığıyla birbirlerine çapraz bağlanır ve sağlam bir primer trombosit tıkacı oluşturur.

Trombosit hastalıklarının (ve vWF eksikliğinin) kliniği, sekonder hemostaz bozukluklarından (koagülasyon faktör eksiklikleri, örn: Hemofililer) tamamen farklıdır.

Karakteristik Trombosit Kanamaları:

• Mukokutanöz (Deri ve Mukoza): Peteşi (toplu iğne başı kadar kanamalar, trombositopeninin en spesifik bulgusudur), purpura, ekimoz, diş eti kanamaları, epistaksis (burun kanaması) ve kadınlarda menoraji tipiktir.
• Travmaya Yanıt: Kesik veya travma sonrası kanama hemen başlar (sekonder hemostazda ise gecikmiş kanama görülür).
• Negatif Bulgular: Derin doku hematomları ve hemartroz (eklem içi kanama) trombosit hastalıklarında beklenmez.

Periferik kanda trombosit sayısının < 150.000 / microL olmasına trombositopeni denir. Kanama riski genellikle sayı < 50.000 altına inmeden belirginleşmez; spontan (kendiliğinden) hayatı tehdit edici kanamalar (Sss kanaması vb.) ise genellikle < 10.000 - 20.000 düzeylerinde görülür. Temel mekanizmalar şunlardır:

• Üretim Azalması: Kemik iliği yetmezlikleri (Aplastik anemi), infiltratif hastalıklar (Lösemi, Lenfoma, Miyelom), kemoterapi ve radyoterapi, B12/Folat eksikliği.
• Artmış Yıkım / Tüketim: İmmün mekanizmalar (İmmün Trombositopeni - ITP, İlaca bağlı, SLE), Non-immün mekanizmalar (TTP, HÜS, DİK).
• Dağılım Bozukluğu (Göllenme): Hipersplenizm (Dalak büyümesi, normalde %30 olan dalaktaki trombosit havuzunu %90'lara kadar çıkararak periferik trombositopeni yapar).
• Yalancı Trombositopeni (Psödotrombositopeni): EDTA'lı tüplere alınan kanda, in vitro olarak trombositlerin kümeleşmesi (clumping) sonucu cihazın sayımı düşük okumasıdır. Periferik yayma veya sitratlı tüple kan alınarak doğrulanmalıdır.

Trombosit sayısı normal olmasına rağmen fonksiyonlarının (adezyon veya agregasyon) bozuk olduğu durumlardır. Üremi (Böbrek yetmezliği) ve Aspirin/Klopidogrel kullanımı en sık görülen edinsel nedenlerdir. En meşhur iki kalıtsal sendrom şunlardır:

• Bernard-Soulier Sendromu (Dev Trombosit Sendromu): GpIb reseptör eksikliğidir (Adezyon defekti). Trombositler vWF'ye bağlanamaz. Çevre kanında sayıca hafif düşük ancak devasa boyutta (eritrosit kadar) trombositler görülür.
• Glanzmann Trombastenisi: GpIIb/IIIa reseptör kompleksinin eksikliğidir (Agregasyon defekti). Trombositler birbirine tutunamaz. Trombosit sayısı ve morfolojisi tamamen normaldir.

Kalitatif bozuklukların kesin ayrımı spesifik agregasyon testleri ile yapılır. Ristosetin, in vitro ortamda vWF ile GpIb reseptörünü birleştirerek agregasyonu (kümelenmeyi) başlatan özel bir antibiyotiktir.

• Bernard-Soulier Sendromu: GpIb eksik olduğu için Ristosetin eklendiğinde agregasyon OLMAZ. (Kalan diğer ajanlarla; ADP, epinefrin, kollajen ile agregasyon normaldir).
• Glanzmann Trombastenisi: GpIIb/IIIa (ortak çapraz bağlayıcı) eksik olduğu için ADP, epinefrin ve kollajen ile agregasyon OLMAZ. Ancak Ristosetin eklendiğinde GpIb-vWF etkileşimi sağlam olduğu için sadece Ristosetin ile NORMAL agregasyon yanıtı alınır.