İmmün Trombositopeni (ITP)

İmmün Trombositopeni (ITP), bağışıklık sisteminin trombosit yüzeyindeki glikoproteinlere (en sık GpIIb/IIIa veya GpIb/IX) karşı patolojik IgG yapısında otoantikorlar üretmesi sonucu gelişen, izole trombositopeni (<100.000/microL) ile karakterize edinsel bir otoimmün hastalıktır.

Hastalığın temelinde iki ana mekanizma yatar:

• Artmış Yıkım: Otoantikorlarla kaplanan trombositler, dalaktaki (ve karaciğerdeki) makrofajların Fc reseptörleri tarafından tanınarak fagosite edilir ve hızla yıkılır.
• Azalmış Üretim: Aynı otoantikorlar kemik iliğindeki megakaryositlere de bağlanarak onların olgunlaşmasını ve trombosit üretimini (megakaryopoez) baskılar. Bu nedenle ITP sadece bir yıkım değil, aynı zamanda bir üretim eksikliği hastalığıdır.

ITP, çocuklarda genellikle viral bir enfeksiyon sonrası akut ve kendini sınırlayan bir formda görülürken, erişkinlerde daha çok sinsi başlangıçlı ve kronik seyirlidir.

• Mukokutanöz Kanamalar: Hastalar genellikle ciltte kendiliğinden oluşan peteşi, purpura, ekimozlar (morarmalar), diş eti kanaması, burun kanaması (epistaksis) veya kadınlarda ağır menstrüel kanama (menoraji) ile başvurur.
• ⚠️ Klinik Kural (Organomegali Yokluğu): Primer ITP'de Hepatosplenomegali (HSM) veya Lenfadenopati (LAP) KESİNLİKLE BEKLENMEZ. Eğer muayenede dalak ele geliyorsa, tanı ITP değildir; mutlaka sekonder nedenler (KLL, Lenfoma, Siroz/Hipersplenizm, SLE veya enfeksiyonlar) araştırılmalıdır.

ITP tanısını kesinleştirecek spesifik ve altın standart bir laboratuvar testi yoktur. Tanı tamamen diğer trombositopeni nedenlerinin (ilaçlar, enfeksiyonlar, TTP, DİK, miyelodisplastik sendrom (MDS)) dışlanmasıyla konur.

• Tam Kan Sayımı ve Yayma: Sadece trombosit sayısı düşüktür (İzole trombositopeni). Hemoglobin ve lökosit sayısı tamamen normaldir (Eğer kanamaya bağlı demir eksikliği anemisi gelişmemişse). Periferik yaymada şistosit veya blast yoktur; kemik iliğinin artmış üretim çabasını yansıtan İri Trombositler (Megatrombositler) görülebilir. Yalancı trombositopeniyi (psödotrombositopeni) dışlamak için yayma mutlaka görülmelidir.
• Kemik İliği Aspirasyon/Biyopsisi: Rutinde her hastaya önerilmez. Genellikle >60 yaş hastalarda (MDS'yi dışlamak için), tedaviye yanıt vermeyenlerde veya splenektomi öncesi yapılır. ITP'de kemik iliği normaldir veya Megakaryosit sayısı artmıştır.
• Sekonder Tarama: HIV, HCV, HBV, H. pylori enfeksiyonları ve otoimmün paneller (ANA) taranmalıdır.

Tedavide amaç trombosit sayısını normalleştirmek değil, kanamayı önleyecek güvenli sınıra (>30.000/microL) yükseltmektir. Asemptomatik ve trombosit sayısı >30.000 olan hastalar sadece izlenir.

Birinci Basamak Tedavi:

• Kortikosteroidler (Deksametazon veya Prednizolon): Standart ilk tedavidir. Makrofajların Fc reseptör fonksiyonunu inhibe ederek yıkımı azaltır.
• İntravenöz İmmünglobulin (intravenöz immünoglobulin (IVIG)) veya Anti-D: Acil kanaması olanlarda veya cerrahi öncesi trombosit sayısını hızla (1-3 gün içinde) yükseltmek için kullanılır. Makrofajların Fc reseptörlerini bloke ederek etki ederler. Etkileri geçicidir (2-4 hafta). (Not: Anti-D sadece Rh pozitif ve dalağı duran hastalarda etkilidir).

İkinci Basamak ve İleri Tedaviler (Dirençli/Nüks Eden Vakalar):

• TPO Reseptör Agonistleri (Eltrombopag, Romiplostim, Avatrombopag): Kemik iliğinde megakaryositleri uyararak trombosit üretimini artırırlar. Günümüzde splenektomiden önce tercih edilen, oldukça etkili ve modern ajanlardır.
• Rituksimab (Anti-CD20): Otoantikor üreten B hücrelerini hedefler.
• Splenektomi: Medikal tedavilere dirençli hastalarda uygulanan, %60-70 oranında kalıcı kür sağlayan majör cerrahi seçenektir. Ancak enfeksiyon (OPSI) riski ve TPO agonistlerinin başarısı nedeniyle günümüzde operasyon kararı mümkün olduğunca (en az 12-24 ay) ertelenmektedir.

Acil Durum (Hayatı Tehdit Eden Kanama): santral sinir sistemi (SSS) kanaması gibi durumlarda yüksek doz IV metilprednizolon + IVIG + Trombosit Transfüzyonu birlikte uygulanır. (Normalde ITP'de verilen trombositler de hızla yıkılacağı için rutin transfüzyon yapılmaz, sadece acil kanamalarda tercih edilir).