ESPEN Kılavuzu: Enteral Beslenme İntoleransı ve Yönetimi
🛑 1. İntolerans Tanımı ve Klinik Komplikasyonlar
Enteral beslenme intoleransı, beslenme girişimlerine yanıt olarak gastrointestinal fonksiyonun kötüleşmesi olarak tanımlanır ve tüple beslenme alan hastalarda çeşitli intestinal motilite sorunları şeklinde ortaya çıkar.
Sık Karşılaşılan Sorunlar
Midede besin birikimi, gastropareziye bağlı intolerans, bulantı, kusma ve regürjitasyondur. Ayrıca karın şişkinliği, Ogilvie sendromuna (akut kolonik psödo-obstrüksiyon) kadar varabilen bağırsak genişlemesi ve intestinal iskemi görülebilir.
Klinik Gerçek: Hastanede yatan hastalarda enteral beslenmenin en sık görülen komplikasyonları ishal ve kabızlıktır.
💊 2. Prokinetik Ajanların Kullanımı
Akut karın komplikasyonu şüphesi yoksa ve yüksek gastrik rezidüel volüm (GRV > 500 mL/6 saat) devam ediyorsa prokinetikler düşünülmelidir.
İlk Basamak: IV Eritromisin
Mide motilitesini artırır. Genellikle 2-4 gün boyunca günde üç kez 100-250 mg dozlarında kullanılır. Sınav Spotu: Etkinliği 72 saat sonra üçte birine düştüğü için kullanımının 3 gün sonra sonlandırılması tavsiye edilir.
Alternatif Tedaviler
İntravenöz metoklopramid (günde iki/üç kez 10 mg) veya metoklopramid + eritromisin kombinasyonu kullanılabilir. Sadece beslenmeyi artırmak için değil, komplikasyonları önlemek için verilmelidir.
🔄 3. Beslenme Yolu ve Şeklinin Ayarlanması
Postpilorik (Mide Çıkışı Sonrası) Beslenme
Prokinetiklere rağmen intolerans çözülemiyorsa veya yüksek aspirasyon riski varsa, beslenme kesilmemeli, postpilorik (örn. jejunal) yola geçilmelidir. Gastroparezide mideyi boşaltmak (venting) ve jejunumdan beslenmek için PEG-J gibi ikili sistemler yararlıdır.
Lifli Formüller ve Sürekli Beslenme
- Lif: İshal ve kabızlık yönetiminde çözünebilir/çözünmez lif karışımlı (örn. 30 g) formüller dışkı kıvamını iyileştirir.
- Uygulama: Sürekli (kontinü) enteral beslenme, aralıklı bolus uygulamasına kıyasla ishal oranlarını önemli ölçüde azaltır.
📊 4. Gastrik Rezidüel Volüm (GRV) Takibi
Eşik Değer ve İzlem Kuralı
Gastrik aspirat hacmi 6 saatte 500 mL'nin üzerindeyse enteral beslenme yavaşlatılmalı veya ertelenmelidir. Ancak beslenme düzene girdikten sonra rutinde sürekli GRV ölçümü yapmak gerekli DEĞİLDİR.
Not: İntolerans sadece mideyle sınırlandırılmamalı, GIDS (Gastrointestinal Disfonksiyon Skoru) gibi araçlarla tüm bağırsak disfonksiyonu değerlendirilmelidir.
🚨 5. Beslenmenin Ertelenmesi/Kesilmesi Gereken Durumlar
Kırmızı Bayraklar (Mutlak Kontrendikasyonlar)
Aşağıdaki şiddetli durumlarda enteral beslenme DERHAL ertelenmeli/durdurulmalı ve parenteral beslenmeye (PN) geçilmelidir:
- İntestinal iskemi
- Şok tablosunun kontrol altına alınamaması (hemodinamik hedefsizlik)
- Karın içi basıncının aşırı yükseldiği Abdominal Kompartman Sendromu
- Distal erişim sağlanamayan yüksek debili intestinal fistüller
- Onarılmamış anastomoz kaçakları