Renal Arter Stenozu (RAS) ve Renovasküler Hipertansiyon

Renal Arter Stenozu (RAS), bir veya her iki renal arterin lümeninde daralma olmasıdır. Bu daralma böbrek perfüzyonunu azaltır ve Jukstaglomerüler Aparat'tan (JGA) masif Renin salınımına neden olur.

• Mekanizma: Artan Renin → Anjiyotensin II (vazokonstriksiyon) → Aldosteron (tuz/su tutulumu) döngüsü ile Renovasküler Hipertansiyon gelişir.
• İskemik Nefropati: Darlık %70'i geçtiğinde böbrek dokusunda atrofi ve glomerüler filtrasyon hızı (GFR) kaybı başlar.

RAS vakalarının arkasında yatan neden, hastanın demografisine göre değişir:

• 1. Aterosklerotik RAS (%90): Genellikle yaşlı, sigara içen ve yaygın aterosklerozu (KAH, İnme) olan hastalarda görülür. Darlık genellikle arterin proksimal (çıkış) kısmındadır.
• 2. Fibromusküler Displazi (FMD) (%10): Genellikle genç kadınlarda (<50 yaş) görülür. Arter duvarında anormal hücre büyümesi vardır. Darlık tipik olarak arterin orta ve distal kısmındadır. Radyolojide meşhur 'Tesbih Dizisi' (String of Beads) görünümü verir.

Aşağıdaki bulgular varlığında sekonder bir neden olarak RAS akla gelmelidir:

• Dirençli Hipertansiyon: Üçlü ilaç kombinasyonuna rağmen kontrol edilemeyen tansiyon.
• ACE İnhibitörü Tuzağı: ACEi veya anjiyotensin reseptör blokeri (ARB) başlandıktan sonra kreatinin düzeyinde >%30 ani artış (Bilatereal RAS veya tek böbrekte RAS göstergesidir).
• Abdominal Üfürüm: Epigastrik bölgede duyulan sistolik-diyastolik üfürüm.
• Flash Akciğer Ödemi: Nedeni açıklanamayan, ani başlayan tekrarlayıcı akciğer ödemi atakları.

Tanı süreci non-invaziv testlerle başlar:

• Renal Doppler ultrasonografi (USG): İlk basamak testidir. Kan akım hızı (Pik sistolik hız) ölçülür.
• bilgisayarlı tomografi (BT) / MR Anjiyografi: Damar anatomisini net gösterir (Ancak böbrek yetmezliği olanlarda kontrast riski vardır).
• Renal Anjiyografi (DSA): Altın Standart. Hem kesin tanı koydurur hem de eş zamanlı tedavi (stent/balon) imkanı sağlar.

Güncel yaklaşım (CORAL ve ASTRAL çalışmaları sonrası) medikal tedaviyi ön plana çıkarmaktadır.

• Medikal Tedavi: Agresif tansiyon kontrolü (ACEi/ARB, Kalsiyum kanal blokeri), statin ve antiplatelet tedavi. ⚠️ Dikkat: Bilateral darlıkta ACEi kontrendikedir.
• Revaskülarizasyon (PTA/Stent): Medikal tedaviye dirençli vakalarda, ilerleyici GFR kaybı olanlarda veya FMD hastalarında uygulanır.
• FMD Özel Notu: FMD hastalarında balon anjiyoplasti (PTA) başarısı çok yüksektir ve genellikle stent gerektirmez.