Tümör Lizis Sendromu (TLS) Kapsamlı Çalışma Ünitesi (Güncellenmiş)
🔬 1. Patofizyoloji ve Temel Mekanizmalar
TLS, yüksek proliferasyon hızına ve tümör yüküne sahip neoplazmlarda hücre içi elemanların masif salınımıyla karakterize onkolojik bir acildir.
Hiperürisemi ve Akut Ürat Nefropatisi
Pürin nükleik asitleri XO enzimi ile ürik aside dönüşür. Distal tübüllerin asidik ortamında kristalleşerek renal vazokonstriksiyon ve ABH'ye yol açar.
Hiperfosfatemi ve Sekonder Hipokalsemi
Ca x P çarpımının 60 mg²/dL²'yi aşması nefrokalsinozis riskini artırır; 70 mg²/dL² üzerinde sıklıkla diyaliz gerekir. ABH'nin asıl nedeni artık ürik asitten ziyade kalsiyum fosfat çökmesidir.
Ksantinüri ve Endotelyal Disfonksiyon
Allopurinol kullanımı ksantin birikimine yol açar. Ksantin ürik asitten daha az çözünürdür ve alkalinizasyon çözünürlüğü artırmaz. Ayrıca TLS'de açığa çıkan ekstraselüler histonlar TLR-4 üzerinden mikrovasküler hasara neden olur.
Tedavi öncesi görülebilir. Hiperürisemi vardır ancak tümör yeni hücre sentezi için fosforu geri kullandığından hiperfosfatemi genellikle görülmez.
📊 2. Tanı, Sınıflama ve Derecelendirme (Cairo-Bishop)
Tanı, laboratuvar ve klinik bulguların birleşimiyle konur (Sitotoksik tedavinin -3 günü ile +7 günü arası).
Laboratuvar TLS (En az 2 Kriter)
- Ürik Asit: ≥ 8 mg/dL
- Potasyum: ≥ 6.0 mEq/L
- Fosfor: Erişkin ≥ 4.5, Çocuk ≥ 6.5 mg/dL
- Kalsiyum: ≤ 7 mg/dL (İyonize ≤ 1.12)
*Veya bazale göre %25 değişim.
Klinik TLS (Lab TLS + 1 Kriter)
- Kreatinin Artışı: ULN'nin ≥ 1.5 katı.
- Kardiyak Aritmi veya ani ölüm.
- Nöbet (Seizure).
Cairo-Bishop Derecelendirme (Grading)
| Grade | Kreatinin | Aritmi | Nöbet |
|---|---|---|---|
| G1 | 1.5x ULN | Müdahale gerektirmez | Yok |
| G2 | 1.5-3x ULN | Acil olmayan müdahale | Kontrollü |
| G3 | 3-6x ULN | Semptomatik / Cihaz | Bilinç değişikliği |
| G4 | >6x ULN | Hayatı tehdit eden / Şok | Status |
📉 3. Yeni Ajanlar ve Risk Stratifikasyonu
Yüksek Riskli Gruplar (TLS Riski > %5)
- Burkitt / ALL / akut miyeloid lösemi (AML): İleri evre, yüksek WBC (>100k) veya laktat dehidrogenaz (LDH).
- KLL (Venetoklaks): Lenf nodu ≥ 10 cm VEYA LN ≥ 5 cm + lenfosit ≥ 25×10⁹/L.
- Yeni Ajanlar: CAR-T, Obinutuzumab, Pazopanib, Sorafenib.
Solid tümörlerde TLS nadirdir ancak mortalite %48.3'tür. Karaciğer metastazı varlığı ölüm oranını %75'e çıkarır. SCLC ve NSCLC'de yüksek LDH ve oligüri kötü prognostiktir.
💊 4. TLS Profilaksisi ve Tedavi Algoritması
A. İntravenöz Hidrasyon ve Alkalinizasyon
Hedef: 2-3 L/m²/gün sıvı. İdrar çıkışı ~2 mL/kg/saat. Başlangıçta K+ ve Ca++ KESİNLİKLE BULUNMAMALIDIR.
Güncel Değişiklik: İdrar alkalinizasyonu (NaHCO3) rutin olarak ÖNERİLMEZ. Ca-PO4 çökmesini artırır ve Rasburikaz etkisini bozabilir.
B. Hipourisemik Ajanlar
- Allopurinol (Orta Risk): Var olan ürik asidi temizlemez. 6-MP ve Azatiyoprin dozları 1/4'e düşülmelidir. HLA-B*58:01 (Han Çinlisi vb.) pozitifse SJS/TEN riski nedeniyle verilmez.
- Febuksostat: Seçici XO inhibitörü. HLA-B*58:01 varlığında alternatiftir.
- Rasburikaz (Yüksek Risk): Ürik asidi inaktif allantoine çevirir. G6PD eksikliğinde KESİN KONTRENDİKEDİR (hemoliz/methemoglobinemi).
Laboratuvar Tuzağı (Ex Vivo Yıkım)
Rasburikaz alan hastada kan önceden soğutulmuş tüpe alınmalı, buza konulmalı ve 4 saat içinde çalışılmalıdır; aksi halde yalancı düşük ürik asit ölçülür.
🚨 5. Elektrolit Yönetimi ve Diyaliz
TLS geliştiğinde derhal kardiyak/nefrolojik önlemler alınmalıdır.
Hiperkalemi ve Hiperfosfatemi
EKG değişikliği varsa Kalsiyum Glukonat verilir. Zirkonyum siklosilikat gibi yeni bağlayıcılar kullanılabilir. Fosfat için hidrasyon esastır.
Hipokalsemi ve Diyaliz
Asemptomatik hipokalsemi TEDAVİ EDİLMEZ! Sadece nöbet veya aritmi varsa kalsiyum replase edilir.
Diyaliz (Renal Replasman) Endikasyonları
- Dirençli Hiperkalemi (≥ 6.0 mEq/L)
- Dirençli Hiperfosfatemi / Ca-PO4 çarpımı ≥ 70
- Rasburikaza rağmen Ürik Asit ≥ 10 mg/dL (veya ABH varsa)
- Oligüri / Anüri ve dirençli sıvı yüklenmesi