Yükleniyor…
Ötiroid Hasta Sendromu
Güncelleme: 03 Kas 2026
Amiral sayfasıÇalışma tablosu ve kılavuzlar arası fark tablosuyla, yayın metninden derinleştirildi · nişan 03 Kas 2027 tarihine kadar geçerli
🔬 1. Tanım ve Patofizyolojik Mekanizmalar
Ötiroid Hasta Sendromu (NTIS), altta yatan sistemik bir hastalığa (enfeksiyon, cerrahi, travma, açlık) ikincil olarak tiroid aksında meydana gelen değişikliklerdir. Bu durum tiroid bezinin primer bir hastalığı değil, vücudun şiddetli strese karşı geliştirdiği bir adaptasyon mekanizmasıdır.
Moleküler Temel: Deiyodinaz Disfonksiyonu
Hastalığın temelinde sitokin fırtınası (IL-6, TNF-α) ve oksidatif stres yer alır:
- Tip 1 ve Tip 2 Deiyodinaz İnhibisyonu: Periferik dokularda T4'ün aktif T3'e dönüşümü azalır (Düşük T3 sendromu).
- Tip 3 Deiyodinaz Aktivasyonu: T4'ün inaktif revers T3 (rT3)'e dönüşümü artar.
- Santral Baskılanma: İleri evrelerde TRH ve tiroid stimülan hormon (TSH) sekresyonu da hipotalamik düzeyde baskılanır.
📊 2. Laboratuvar Evreleri ve Dinamik Seyir
Evre 1: Düşük T3 Sendromu (En Sık)
Hafif-orta şiddetli hastalıklarda görülür. Total ve Serbest T3 düşük, rT3 yüksek, TSH ve T4 normaldir.
Evre 2: Düşük T3 - Düşük T4 Sendromu
Hastalık şiddeti arttıkça (yoğun bakım hastaları) T4 düzeyi de düşmeye başlar. Bu evrede mortalite %80'lere ulaşabilir. TSH genellikle düşük veya normal sınırdadır.
Evre 3: İyileşme (Rebound) Dönemi
Hasta iyileşirken TSH düzeyi hafif yükselebilir (<20 mU/L). Bu durum sıklıkla primer hipotiroidi ile karıştırılır; ancak sT4 normalse tedavi gerektirmez.
🔍 3. Ayırıcı Tanı ve Kritik Gösterge: rT3
Primer/Santral Hipotiroidi Ayrımı
NTIS'i primer veya santral hipotiroididen ayıran en değerli parametre Revers T3 (rT3) düzeyidir.
| Parametre | NTIS | Hipotiroidi |
|---|---|---|
| rT3 | Artmış | Azalmış |
| TSH | Normal / Düşük | Yüksek / Uygunsuz Düşük |
| sT4 | Normal / Düşük | Düşük |
💊 4. Klinik Yönetim ve Tedavi Yaklaşımı
🚨 Tedavi Gereksizliği
NTIS tablosunda levotiroksin (LT4) veya T3 replasmanının sağkalım üzerinde olumlu etkisi saptanmamıştır. Rutin hormon replasmanı önerilmez.
- Tedavinin temeli altta yatan asıl hastalığın (sepsis, KKY, vb.) düzeltilmesidir.
- Dopamin ve glukokortikoidler TSH'ı baskılayarak tabloyu ağırlaştırabilir, dikkat edilmelidir.
- Hastalık iyileştikçe tiroid aksı kendiliğinden normale döner.
Mekanizma ve İşleyiş: Hareketli Şemalar
Ötiroid hasta sendromunda (tiroid dışı hastalık sendromu, TDHS) üç soru yatak başı kararını belirliyor: düşük T3 nereden geliyor, test sonucu hastalığın hangi evresini gösteriyor ve yoğun bakımda tiroid testi istenmeli, hormon verilmeli mi.
Düşük T3'ün ana kaynağı karaciğerde: tip 1 deiyodinaz azalınca hem T4'ten T3 yapımı hem rT3 yıkımı düşüyor; sağlıklı dokuda bulunmayan tip 3 deiyodinaz ise karaciğer ve kasta indükleniyor. Santral kolda tersi oluyor: hipotalamusta tip 2 deiyodinaz artıyor, yerel T3 TRH'yi baskılıyor ve bu yüzden düşük T3 ve T4'e karşın TSH yükselmiyor.
Tablo bir anlık görüntü değil, zaman içinde değişen bir seyir: saatler içinde T3 düşüp rT3 artıyor, ağır ve uzayan hastalıkta T4 ve TSH de düşüyor, iyileşmede TSH geçici olarak 20 mU/L'ye kadar çıkabiliyor. Bu son evre primer hipotiroidiyle en kolay karışan evre.
Çalışma Tablosu: Kanıtın Ağırlığı
TEMD 2025'in tiroid dışı hastalık sendromu bölümünde atıf yaptığı çalışmalar. Rakamlar çalışmaların kendi yayın özetlerinden alındı.
| Çalışma | Tasarım · kişi | Ana bulgu | Klinikteki karşılığı |
|---|---|---|---|
| Becker 1982 Crit Care Med | Yanık hastaları; plasebo kontrollü T3 tedavisi | Serbest T4 ve T3 indeksi yanık büyüdükçe ve ölenlerde daha düşük; TSH telafi edici biçimde yükselmedi; rT3 yanıkla arttı. T3 serbest T3 indeksini düzeltti ama mortaliteyi ve dinlenme metabolik hızını değiştirmedi | Düşük T3 işlevsel hipotiroidi değil, sempatik kontrole uyum olabilir; T3 vermek sonucu değiştirmiyor |
| Brent 1986 J Clin Endocrinol Metab | Randomize · yoğun bakım, total T4 <5 µg/dL · 12 kontrol, 11 LT4 (1,5 µg/kg/gün İV, 2 hafta) | T4 ve sT4 5. günde normale döndü; mortalite %75 (kontrol) ve %73 (LT4). LT4 TSH'yi ve TRH'ye TSH yanıtını baskıladı; T3 yükselmesi tedavi kolunda 10. güne gecikti. Başlangıç T3/T4 oranı yaşayanları (17,0) ölenlerden (7,0) ayırdı | TEMD'in "23 kritik hastada T4 mortaliteyi değiştirmedi" cümlesinin dayanağı; LT4 iyileşmede TSH yükselişini de bastırabilir |
| Klemperer 1995 N Engl J Med | Plasebo kontrollü RCT · 142 koroner baypas, sol ventrikül işlevi düşük; İV T3 (0,8 µg/kg bolus + 6 saat infüzyon) | Serum T3 baypasın 30. dakikasında %40 düştü. T3 ile kalp indeksi 2,97'ye 2,67 L/dk/m², sistemik damar direnci daha düşük; ritim bozukluğu, ilk 24 saatte inotrop/vazodilatör ihtiyacı, morbidite ve mortalitede fark yok | TEMD'in derece 1A önerisinin (CABG sonrası tiroid hormonu verilmez) dayanağı |
| Peeters 2003 J Clin Endocrinol Metab | Otopsi biyopsisi · 80 yoğun bakım hastası (65 kan, 65 karaciğer, 66 kas) | Serum TSH, T4, T3 ve T3/rT3 düşük, rT3 yüksek. Karaciğer D1 azalmış; D3 karaciğer ve kasta indüklenmiş. T3/rT3 karaciğer D1 ile ilişkili; en düşük kardiyovasküler kollapsta, en yüksek beyin hasarında. Akut böbrek yetmezliği ve inotrop ihtiyacı düşük D1, yüksek D3 ile ilişkili | Düşük T3/yüksek rT3'ün doku mekanizması; doku hipoksisi arttıkça tablo ağırlaşıyor |
| Casaer 2011 (EPaNIC) N Engl J Med | Çok merkezli RCT · 4640 yoğun bakım hastası; parenteral beslenme 48 saatte (2312) ya da 8. günden sonra (2328) | Geç başlanan kolda yoğun bakımdan sağ taburculuk HR 1,06 (1,00–1,13); yoğun bakım enfeksiyonu %22,8'e %26,2; >2 gün mekanik ventilasyon %9,7 göreli azalma; diyaliz süresi ortanca 3 gün kısa. Ölüm oranları benzer | İlk hafta beslenme açığına izin vermek iyileşmeyi hızlandırdı; TEMD bu çalışmayı düşük T3'ün yararlı olabileceğine kanıt olarak anıyor |
| Langouche 2013 J Clin Endocrinol Metab | EPaNIC'in önceden planlanmış alt analizi · enteral beslenemeyen 280 cerrahi yoğun bakım hastası | Geç beslenme TSH, total T4, T3, T3/rT3 oranı ve leptini daha da düşürdü. T3/rT3'teki ek düşüş yararın bir kısmını istatistiksel olarak açıkladı; T4'teki ek düşüş yararı azalttı | Periferik inaktivasyon (düşük T3) uyumsal, düşük T4 zararlı olabilir |
| McKeever 2020 J Clin Endocrinol Metab | RCT · mekanik ventilasyonda SIRS'li 35 hasta; tahmini kalori ihtiyacının %100'ü (19) ya da %40'ı (16) | %100 kolda 1. gün T3/rT3 oranı %54 yüksek (T3 %23 yüksek, rT3 %10 düşük); fark sonraki 3 günde kayboldu | Kalori düşük T3'ü yalnız geçici olarak düzeltiyor |
| Wang 2017 Int J Cardiol | Sistematik derleme ve meta-analiz · 41 çalışma, kardiyovasküler hastalık | Sıklık %21,7 (kalp yetmezliği %24,5, akut MI %18,9, AKS %17,1). Tüm nedenli ölüm HR 2,52 (1,87–3,40), kardiyak ölüm HR 2,06 (1,58–2,69), majör advers kardiyak olay (MACE) HR 1,73 (1,32–2,26) | TEMD'in "15 bine yakın hastalık meta-analiz" cümlesinin dayanağı; TDHS bağımsız prognoz göstergesi |
| Xiong 2019 Int J Surg | Meta-analiz · 17 çalışma, 4593 kronik böbrek yetmezliği hastası | Düşük T3 grubunda mortalite daha yüksek (11 çalışma); kreatinin, ürik asit ve üre farksız. Kısa dönem prognoz üzerine etkisi uzun dönemden fazla | Düşük T3 böbrek hastalığında da kötü prognoz göstergesi, böbrek hasarının nedeni değil |
| Zheng 2021 BMC Endocr Disord | Retrospektif kohort · COVID-19 ile yatan 235 hasta | Hafif-orta TDHS %9,79, ağır TDHS %4,68, subklinik hipotiroidi %7,23. Ölüm, yoğun bakım ya da invaziv ventilasyon bileşiği: hafif-orta TDHS HR 27,3 (7,07–105,7), ağır TDHS HR 23,1 (5,75–92,8) | COVID-19'da TDHS ağır seyrin göstergesi; güven aralıkları çok geniş |
Tablo dar ekranda yana kaydırılır.
Okurken Dikkat: Rakamların Arkası
Sayfadaki metin kaynaklarla yan yana okununca:
- • "Evre 2'de mortalite %80'e ulaşabilir" rakamı TEMD 2025'te yok. TEMD ağır ve uzayan hastalıkta düşük T3 ve T4'ün artmış mortaliteyle seyrettiğini ve düşük T4'ün çoklu organ yetmezliğinin göstergesi olduğunu yazıyor, oran vermiyor. Karşılaştırma için: Brent 1986'da T4'ü 5 µg/dL'nin altındaki 23 yoğun bakım hastasında mortalite %73–75 idi; bu küçük bir örneklem.
- • rT3 "en değerli ayırıcı parametre" değil. TEMD 2025'te rT3 primer hipotiroidide düşük, akut TDHS'de yüksek, kronik fazda normal-yüksek, iyileşmede değişken; TEMD tanıda total ve serbest T3 düşüklüğünü esas alıyor ve şüphede TSH ile serbest T4'ün birlikte ölçülmesini öneriyor. Fliers 2015 rT3 ve T3/T4 oranının tanısal doğruluğunun zayıf olduğunu, Fliers ve Boelen 2021 rT3'ün birçok hastanede ölçülemediğini ve hipotiroidi ile TDHS'yi güvenilir biçimde ayırmadığını yazıyor.
- • Akut fazda sT4 "normal/düşük" değil, "normal/yüksek" olabilir. Sayfanın ayırıcı tanı tablosu TDHS'de sT4'ü normal ya da düşük veriyor. TEMD 2025 Tablo 25.1'de akut fazda T4 ve sT4 normal ya da yüksek; düşüş kronik fazda geliyor. Erken dönemde T4'ün T3'e dönüşümü engellendiği için T4 artabiliyor.
- • İyileşmede TSH 20'ye vardığında karar değişiyor. Sayfa iyileşme fazında TSH'nin 20 mU/L'nin altında kalabileceğini ve sT4 normalse tedavi gerekmediğini söylüyor. TEMD 2025 ayrıca, hipotiroidi şüphesi olan, serbest T4'ü düşük ve TSH'si 20 mU/L ya da üzerinde olan kritik hastanın tiroid hormonuyla tedavi edilmesini ve iyileştikten sonra yeniden değerlendirilmesini öneriyor.
- • Tip 2 deiyodinaz her yerde inhibe olmuyor. Sayfa D1 ve D2 inhibisyonunu birlikte veriyor. TEMD 2025'e göre ana mekanizma karaciğerde D1'in azalması; kastaki D2'nin rolü tartışmalı; hipotalamusta ise D2 aktivitesi ARTIYOR ve santral baskılanmayı açıklıyor (yerel T3 artışı TRH'yi baskılıyor).
- • Sayfada eksik olan ilk öneri: testi kime istemeli? TEMD 2025'in ilk önerisi, tiroid hastalığı şüphesi yoksa yoğun bakım hastasında tiroid testi istenmesinin gerekli olmadığı. Şüphede tek başına TSH yetersiz.
- • "Sağkalıma etkisi yok" ifadesinin arkası küçük çalışmalar. Becker 1982 (yanık), Brent 1986 (23 hasta) ve Klemperer 1995 (142 baypas) sonlanımda fark bulmadı. Fliers 2015 derlemesindeki tabloda, akut böbrek yetmezliğinde LT4 verilen 59 hastalık çalışmada artmış mortalite olasılığı da kayıtlı. TEMD derecelendirmesi: tiroid hastalığı görünmeyen kritik hastada hormon vermeme 1B, CABG sonrası 1A.
Kaynaklar Arası Fark
| Soru | TEMD 2025 | Fliers 2015 (Lancet Diabetes Endocrinol) | Fliers ve Boelen 2021 (J Endocrinol Invest) |
|---|---|---|---|
| Yoğun bakımda kime test? | Tiroid hastalığı şüphesi yoksa TFT gerekli değil | — | — |
| İlk test | TSH tek başına yetersiz: TSH + sT4; bazıları TT3 ve TT4 ekler | Ağır hipotiroidi şüphesinde en yararlı test TSH: normal TSH primer hipotiroidiyi dışlar | Çok düşük (s)T3 + düşük ya da normal sT4 ve TSH tablosunda endokrin konsültasyon |
| rT3 ve T3/T4 oranı | Tablo 25.1: primer hipotiroidide rT3 ↓, akut TDHS'de ↑, iyileşmede değişken; tanı T3 düşüklüğüne dayanır | Yüksek T3/T4 ve düşük rT3 hipotiroidiyi düşündürür, ama tanısal doğruluk zayıf | rT3 birçok hastanede yok; hipotiroidi ile TDHS'yi güvenilir ayırmaz |
| İyileşmede yüksek TSH | 20 mU/L'ye varabilir; sT4 düşük + TSH ≥20 → tiroid hormonu ver, iyileşince yeniden değerlendir | Yüksek TSH + düşük T4 hipotiroidiyi gösterir ama TDHS'den iyileşmede de görülür | — |
| Primer hipotiroidi + TDHS | TSH hâlâ yüksek, LT4'e yanıt verir; dopamin ve yüksek doz glukokortikoid TSH'yi düşürebilir | Aynı; ayrıca miksödem koması ayrı acil tablo | LT4 ile tedavi: çoğu klinisyen İV 300–500 µg yükleme, sonra günde 50–100 µg İV; 24–48 saatte düzelme yoksa T3 düşünülebilir |
| Rutin tiroid hormonu | Önerilmez (1B); CABG sonrası önerilmez (1A); kanıta dayalı kılavuz ya da fikir birliği yok | RCT'ler az ve heterojen; serum düzeyini düzeltmek doku düzeyini düzeltmiyor | Sonuçlar büyük ölçüde negatif; yeterli güçte plasebo kontrollü RCT gerekli |
| Hipertiroidi şüphesi | TSH <0,01 (0,05'e kadar) + T4/T3 normal-yüksek → iyileşince yeniden değerlendirme planıyla ATD önerilebilir (2C) | Tiroid fırtınası klinik tanıdır, hormon düzeyi ayırmaz | TSH <0,01'in tipik nedeni hipertiroidi; T4 ve T3 belirgin düşükken dışlamak nadiren zor |
| Beslenme | Geç parenteral beslenmede düşük T3 yararlı, çok düşük T4 zararlı olabilir | EPaNIC alt analizi (280 hasta) aynı yorumu destekler | Açlık yanıtını tolere etmek yararlı görünüyor |
| Hipotalamik nöropeptitler (TRH, GHRP-2 …) | Küçük çalışmalar; morbidite ve mortaliteye etkisi belirsiz | Ekseni yeniden etkinleştirip anabolik yanıt oluşturuyor; sonuca etkisi bilinmiyor | Yeterli güçte RCT gerekli |
| Santral hipotiroidi ayrımı | Öteki hipofiz hormonları, özellikle kortizol; tanı iyileşmeye dek gecikebilir | — | — |
Tablo dar ekranda yana kaydırılır.
TEMD 2025'in kendi ifadesiyle TDHS'de tiroid hormonu replasmanı öneren kanıta dayalı bir kılavuz yok; bu yüzden tabloda TEMD'in yanına, TEMD'in kaynakçasındaki iki derleme kondu.
Kaynaklar arası fark: TEMD 2025 iyileşme fazında serbest T4 düşük ve TSH ≥20 mU/L olan şüpheli hastada tiroid hormonu verilmesini öneriyor; Fliers 2015 bu tablonun TDHS'den iyileşmede de görülebileceğini vurguluyor. rT3'ü TEMD tablosunda ayırıcı olarak gösteriyor; iki derleme de tanısal doğruluğunun zayıf olduğunu yazıyor. Tercih sizin.
Kaynaklar
- Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği. Tiroid Hastalıkları Tanı ve Tedavi Kılavuzu 2025
- Fliers E, Bianco AC, Langouche L, Boelen A. Thyroid function in critically ill patients. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3(10):816-825
- Fliers E, Boelen A. An update on non-thyroidal illness syndrome. J Endocrinol Invest 2021;44(8):1597-1607
- Becker RA, Vaughan GM, Ziegler MG, ve ark. Hypermetabolic low triiodothyronine syndrome of burn injury. Crit Care Med 1982;10(12):870-875
- Brent GA, Hershman JM. Thyroxine therapy in patients with severe nonthyroidal illnesses and low serum thyroxine concentration. J Clin Endocrinol Metab 1986;63(1):1-8
- Klemperer JD, Klein I, Gomez M, ve ark. Thyroid hormone treatment after coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med 1995;333(23):1522-1527
- Peeters RP, Wouters PJ, Kaptein E, van Toor H, Visser TJ, Van den Berghe G. Reduced activation and increased inactivation of thyroid hormone in tissues of critically ill patients. J Clin Endocrinol Metab 2003;88(7):3202-3211
- Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, ve ark. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. N Engl J Med 2011;365(6):506-517
- Langouche L, Vander Perre S, Marques M, ve ark. Impact of early nutrient restriction during critical illness on the nonthyroidal illness syndrome and its relation with outcome: a randomized, controlled clinical study. J Clin Endocrinol Metab 2013;98(3):1006-1013
- McKeever L, Peterson SJ, Lateef O, ve ark. Higher Caloric Exposure in Critically Ill Patients Transiently Accelerates Thyroid Hormone Activation. J Clin Endocrinol Metab 2020;105(2):523-533
- Wang B, Liu S, Li L, ve ark. Non-thyroidal illness syndrome in patients with cardiovascular diseases: A systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol 2017;226:1-10
- Xiong H, Yan P, Huang Q, ve ark. A prognostic role for non-thyroidal illness syndrome in chronic renal failure: a systematic review and meta-analysis. Int J Surg 2019;70:44-52
- Zheng J, Cui Z, Shi N, ve ark. Suppression of the hypothalamic-pituitary-thyroid axis is associated with the severity of prognosis in hospitalized patients with COVID-19. BMC Endocr Disord 2021;21(1):228