Sarkoidoz Ayırıcı Tanı

Mikobakteriler

• • Tüberküloz: Klasik olarak nekrotizan granülom yapar, ancak nekrotizan olmayan granülom da görülebilir. Sarkoidoz şüphesindeki her biyopsi ARB boyasıyla incelenmeli ve mümkünse kültür alınmalıdır.
• • Nontüberküloz mikobakteriler (NTM): Nekrotizan olmayan granülom TB’den de sıktır; granülomlar sıklıkla hava boşluğunda ve organize pnömoniyle birliktedir. ARB boyası bu durumda duyarsızdır — kültür şarttır.
• • Sarkoidozda deri testi baskılanır: Bu yüzden pozitif TDT ya da IGRA latent veya aktif TB için güçlü kanıttır; “sarkoidoz anerjisi” ile açıklanmaz.
• • Evre I biyopsilerinde: Asemptomatik bilateral hiler LAP’ta biyopsiyle bulunan alternatif tanıların en sıkı TB (%38) ve lenfomadır (%25).

Endemik mantarlar

• • Histoplazmoz, blastomikoz, koksidioidomikoz (nadiren Pneumocystis) akciğer ve mediastinal LN’de nekrotizan olmayan granülom yapabilir; invaziv infeksiyon eritema nodozum ve yaygın hastalığa da yol açabildiği için Löfgren benzeri tablo verir.
• • Endemik bölgeden gelen hastada seroloji; biyopsilerde rutin mantar boyası; immünsüpresif tedavi başlamadan önce BAL kültürü. Antijen testi esas olarak yaygın hastalıkta yararlıdır.
• • Endemik bölgede parankimde kalsifiye nodül olmadan nodal kalsifikasyon ya da dalak/karaciğer kalsifikasyonu, geçirilmiş mantar infeksiyonundan çok sarkoidozu düşündürür.

Kronik berilyum hastalığı (berilyoz)

• • Radyolojik ve histolojik olarak sarkoidozdan ayırt edilemeyebilir; biyopsi bile iki hastalığı her zaman ayıramaz.
• • Maruziyet: metal ve metal alaşımı atölyeleri, elektronik, savunma sanayi, berilyum çıkarma.
• • Tanı ayrıntılı meslek öyküsüne ve gerektiğinde kan ve/veya BAL berilyum lenfosit proliferasyon testine dayanır; olası maruziyeti olan her hastada BAL hücreleriyle test istenir.
• • Silikoz (kum püskürtme, taş ocağı, madencilik) ve diğer pnömokonyozlar da mikronodüler hastalık + hiler LAP ile karışır.

• • CVID ve GLILD: Yaygın değişken immün yetmezlikte granülomatöz-lenfositik interstisyel akciğer hastalığı (GLILD) akciğer ve karaciğerde sarkoid benzeri granülom yapar. Hipogamaglobulinemi, tekrarlayan infeksiyon ve/veya otoimmün hastalık öyküsü olan “sarkoidoz” hastası CVID açısından değerlendirilmelidir; splenomegali sık eşlik eder.
• • Kronik granülomatöz hastalık: Granülomlar çoğunlukla infeksiyona yanıttır, ancak infeksiyon dışı pulmoner granülom da gelişebilir.
• • Klinik tanı skorunun sınırı: Çok organlı bulgularla yüksek tanı skoru (≥10) bile CVID granülomatozunu, ANCA vaskülitlerini ve berilyozu sarkoidozdan ayıramaz — bu üçü ayrıca dışlanmalıdır.

• • Sıklık: Büyük metastatik çalışma veri setlerinde <%0,5, gerçek yaşam adjuvan kohortlarında %20’nin üzerinde. Farkın büyük kısmı biyolojiden değil tarama yoğunluğu ve doku tanısı arama alışkanlığından kaynaklanır.
• • Zamanlama: Çoğunlukla ilk 3–6 ayda; adjuvan melanomda ilk kontrol görüntülemesinde (ortanca 2,8 ay). 3 hafta ile 2 yıl arasında ve tedavi kesildikten sonra da bildirilmiştir.
• • Görüntü: Klasik sarkoidoz paterni — simetrik bilateral hiler LAP, YÇBT’de perilenfatik mikronodüller; cilt veya başka organ granülomu eşlik edebilir.

• • Nekrotizan olmayan granülom TB’yi dışlamaz; NTM’de ARB boyası duyarsızdır — kültür iste.
• • Pozitif IGRA/TDT sarkoidoz anerjisine bağlanmaz.
• • İmmünsüpresyondan önce BAL kültürünü (mikobakteri + mantar) tamamla.
• • HP granülomu bronşiyolosentrik ve gevşek; sarkoidoz granülomu lenfatik ve sıkı.
• • Berilyoz sarkoidozdan biyopsiyle bile ayrılamayabilir — meslek öyküsü + BeLPT.
• • Hipogamaglobulinemi + tekrarlayan infeksiyon + “sarkoidoz” = CVID/GLILD düşün.
• • Kontrol noktası inhibitörü altındaki simetrik hiler LAP çoğu kez sarkoid benzeri reaksiyondur; yine de doku tanısı al.
• • Anti-TNF ile gelişen sarkoidozda ekstratorasik tutulum klasik hastalıktan sıktır.
• • LCH: CD1a+/S100+; Erdheim-Chester: CD68+, CD1a−/S100−.
• • Yüksek klinik tanı skoru CVID, ANCA vasküliti ve berilyozu ayıramaz.

• • İmmünoterapi reaksiyonunun zamanı kaynağa göre değişiyor. Sayfa adjuvan melanomda ortanca 2,8 ayı veriyor (Lee 2026). Pembrolizumab alan melanom hastalarındaki sistematik derlemede ortalama başlangıç 7,1 ay (Khan 2026). Biri ilk kontrol taramasında yakalananları, öteki tüm olgu bildirimlerini topluyor — erken tarama, erken "başlangıç" demek.
• • Sıklık rakamı biyolojiden çok tarama alışkanlığını ölçüyor. "<%0,5 ile >%20" aralığı aynı reaksiyonun iki farklı arama yoğunluğundaki görünümü. Pembrolizumab-melanom derlemesinde %1,5–1,8. Kendi hastanızda beklenen sıklık, ne sıklıkla görüntüleme yaptığınıza bağlı.
• • Doku tanısı şart, tedaviyi kesmek şart değil. Sayfa yeni LAP’ta tedavi kararından önce doku tanısını öneriyor. Khan 2026’ya göre reaksiyon doğrulandığında çoğu hasta izlemle ya da steroidle yönetildi ve pembrolizumab sıklıkla sürdürüldü; bazı yazarlar reaksiyonu iyi prognoz işareti olarak bile tartışıyor (kanıtlanmamış).
• • "HP’de CD4/CD8 <2" eşiği sayfadan çıkarıldı. Sayfanın eski sürümü HP için sayısal bir CD4/CD8 eşiği veriyordu; elimizdeki kaynaklarda bu eşik yok. Welker 2004 yalnızca CD4/CD8’in sarkoidoz ve HP’de bilgilendirici olduğunu söylüyor, eşik vermiyor.
• • TBNA verimi hangi TBNA? Hub sayfadaki %80–90 verim EBUS ya da EUS rehberliğinde iğne aspirasyonuna ait (UpToDate). Agarwal 2013 meta-analizindeki %62 konvansiyonel, yani kör TBNA. Rakamı aktarırken yöntemi de söyleyin.
• • Sigara ile ters ilişki koruyucu etki kanıtı değil. ACCESS vaka-kontrol çalışmasında sigara içmiş olmak daha seyrekti (OR 0,65); bu ilişki nedensellik göstermez ve hiçbir kaynak sigarayı önleyici olarak önermez.
• • Anti-TNF serisi küçük ve seçilmiş. Bez 2026’daki oranlar 26 olguluk, büyük kısmı literatürden derlenmiş bir seriye ait; yayın yanlılığı (sıra dışı olguların bildirilmesi) ekstratorasik tutulum oranını şişirmiş olabilir.