Sarkoidozda Kalsiyum Metabolizması ve Böbrek Tutulumu

Ne istenir?

• • Serum: Kalsiyum (albüminle düzeltilmiş ya da iyonize), fosfor, kreatinin, PTH, 1,25-(OH)₂ D vitamini, 25-OH D vitamini.
• • İdrar: 24 saatlik idrar kalsiyumu; idrar tetkiki ve sediment; protein/kreatinin oranı.
• • Görüntüleme: Böbrek ultrasonu (nefrokalsinozu yakalamada etkili) veya bilgisayarlı tomografi (BT).

• • Sarkoidoz tanısı sırasında kreatinin yüksek: %98
• • Başvuruda evre 4–5 KBH: %63
• • Böbrek tanısı sırasında ekstrarenal semptom: %81 · grafide toraks tutulumu: %90 · sistemik semptom: %42
• • Başka bir seride sediment: steril piyüri %33, hematüri %21, glukozüri %12. Prospektif 191 hastada protein/kreatinin ≥0,3 yalnızca %7’de (yarısından fazlasında başka bir proteinüri nedeni vardı).

• • Birinci basamak glukokortikoid: Prednizon 1 mg/kg/gün (en çok 80 mg) 6–8 hafta; sonraki 4–5 ayda yavaşça 10 mg idame dozuna inilir ve 6–9 ay daha sürdürülür. Böbrek dozları pulmoner sarkoidoz dozlarından yüksektir.
• • Pulse metilprednizolon ek fayda sağlamaz: 40 hastalık randomize çalışmada IV pulse + oral ile yalnız oral arasında böbrek sonuçları benzerdi.
• • Yanıt: 47 hastalık seride 30 tam, 5 kısmi yanıt; yine de 24 ayda hastaların %66’sında eGFR <60. Biyopside >%50 fibroz olanlarda yanıt yok. Başvuruda hiperkalsemi olması bir yılda tam yanıtla güçlü ilişkili (OS 16).
• • Ağır fibroz (>%50–75): Böbrek boyu <8 cm ise immünsüpresyon genellikle verilmez; değilse karar hastayla birlikte verilir.
• • Relaps: Steroid hızlı azaltılırsa sık; bazı hastalar süresiz düşük doz gerektirir.
• • Steroide dirençli/intolerans: Metotreksat, azatiyoprin, mikofenolat ya da kombinasyonları; son çare TNF antagonistleri.

• • Temel amaç fazla kalsitriol üretimini kesmek: granülomatöz inflamasyonu baskılayan glukokortikoid ya da 1-α-hidroksilazı inhibe eden ketokonazol.
• • Diyet kalsiyumunu azaltmak hiperkalsemiyi düzeltebilir; D vitamini takviyesi kesilir.
• • Tiazid kontrendike: Hiperkalsemide ve kalsiyumu düşüren ilaç alan hastada tiazid kalsiyum tutulumu yaparak serum kalsiyumunu daha da yükseltir.

• • Hiperkalsiüri (~%40) hiperkalsemiden (%2–20) daha sıktır — normal serum kalsiyumu böbrek riskini dışlamaz.
• • Kalsitriol aracılı hiperkalsemi: PTH düşük/düşük-normal, 1,25-(OH)₂ D yüksek.
• • Böbrek yetmezliğinde beklenen düşük-normal kalsiyum yerine yüksek kalsiyum → sarkoidoz düşün.
• • Taşı sarkoidoza bağlamak için aşırı 1-α-hidroksilaz aktivitesini göster.
• • Sarkoid interstisyel nefritte prednizon 1 mg/kg (en çok 80 mg); pulse steroid ek fayda vermez.
• • >%50 fibroz veya <8 cm böbrekte immünsüpresyonun yararı yok.
• • Hiperkalsemide tiazid kontrendike; hiperkalsiürik taşta denenirse kalsiyum sıkı izlenir.
• • Ketokonazol 1-α-hidroksilazı inhibe ederek kalsitriolü düşürür.
• • Steroid alan hastada kalsiyum-D vitamini ölçülü dozda ve idrar kalsiyumu izlenerek verilebilir.

• • Pulse steroid çalışmasında oral kol daha iyiydi. UpToDate pulse metilprednizolonun "yarar sağlamadığını, böbrek sonuçlarının benzer olduğunu" yazıyor ve sayfa bunu izliyordu. Mahévas 2023 özetinde birincil sonlanım (3. ayda eGFR’nin iki katına çıkması) yalnız oral prednizonla %80, pulse ile %50 hastada sağlandı (p=0,047); ikincil eGFR ölçümleri benzerdi. Doğru okuma "eşit" değil, "pulse en azından üstün değil, birincil sonlanımda daha kötü".
• • Proteinüri: "nadir" mi "üçte iki" mi? Sayfa protein/kreatinin ≥0,3 oranını %7 veriyor — bu, 191 sarkoidoz hastasının tamamında ölçülen oran. Biyopsi kanıtlı böbrek sarkoidozunda (Mahévas 2009) orta düzey proteinüri %66, ama ortanca 0,7 g/gün. İkisi farklı paydalar; ağır (nefrotik düzey) proteinüri glomerüler hastalık düşündürür.
• • Hiperkalsemi yazın kümeleniyor. Mahévas 2009’da haziran-eylülde tanı alan böbrek sarkoidozlarının %50’si hiperkalsemikti, diğer aylarda %16. Güneşle artan 25-OH D vitamini döngüye yakıt veriyor olabilir; çalışma nedeni test etmedi.
• • Ketokonazol ve hidroksiklorokinin kanıtı olgu düzeyinde. Sayfa ketokonazolü hiperkalsemide steroide alternatif olarak sayıyor (UpToDate de öyle). Dayanağı toplam iki hasta (Adams 1990, Bia 1991); Bia’nın hastasında testosteron ve libido azaldı ve ACE yüksek kaldı, yani granülom aktivitesi baskılanmadı. Hidroksiklorokinin sarkoidoz hiperkalsemisindeki kanıtı tek hasta.
• • "D vitamini vermek felakettir" ifadesi eski sürümdeydi ve kaldırıldı. UpToDate böbrek konusu, glukokortikoid alan birçok sarkoidoz hastasında ölçülü dozda kalsiyum ve D vitamininin, serum ve 24 saatlik idrar kalsiyumu izlenerek güvenli olduğunu yazıyor. Taş öyküsü olan hastada ise takviyeden kaçınılması öneriliyor — iki öneri farklı hasta grupları için.
• • 47 hastalık seri iki farklı rakamla aktarılıyor. Sayfadaki "30 tam, 5 kısmi yanıt; 24 ayda %66’sında eGFR <60" UpToDate’in Mahévas 2009 aktarımı. Özet eGFR’nin 20’den 1 yılda 47’ye çıktığını veriyor; iki ifade çelişmiyor — ortalama iyileşme büyük ama çoğu hasta KBH evre 3’te kalıyor.