Hodgkin Lenfoma (HL)

Hodgkin Lenfoma (HL), germinal merkez B hücrelerinden köken alan, ancak tipik B hücre belirteçlerini kaybetmiş, dev, çok çekirdekli (baykuş gözü / owl-eye) Reed-Sternberg (RS) hücreleri ve mononükleer Hodgkin hücreleri ile karakterize bir lenfomadır. İşin ilginç yanı, tümör kitlesinin %99'u reaktif T hücreleri, eozinofiller, makrofajlar ve plazma hücrelerinden oluşurken, neoplastik hücreler sadece %1-2'lik bir kısmı oluşturur.

Hastalığın patogenezinde Epstein-Barr Virüsü (EBV) enfeksiyonu (özellikle mikst selüler tipte) ve 9p24.1 gen amplifikasyonu (PD-L1 ve PD-L2 aşırı ekspresyonu ile immün sistemden kaçış) kritik rol oynar.

İki ana gruba ayrılır:

• 1. Klasik Hodgkin Lenfoma (cHL): Vakaların %95'idir. RS hücreleri CD15+ ve CD30+'tir. Klasik B (CD20) ve T (CD3) belirteçleri ve CD45 (LCA) negatiftir. Zayıf PAX5 pozitifliği gösterir. Kendi içinde 4 alt tipi vardır:
  • Nodüler Sklerozan (NSHL): En sık görülenidir (%70). Genç kadınlarda, mediastinal kitle ve laküner hücrelerle seyreder. Kalın kollajen bantlar (skleroz) tipiktir.
  • Mikst Selüler (MCHL): EBV ve HIV ile en sık ilişkili olandır. Eozinofil ve plazma hücresi zengindir.
  • Lenfositten Zengin (LRHL): En iyi prognoza sahip alt tiptir.
  • Lenfositten Fakir (LDHL): En nadir ve en kötü prognozlu tiptir. İleri yaş ve HIV+ olgularda sıktır.
• 2. Nodüler Lenfositten Zengin (Predominant) Hodgkin Lenfoma (NLPHL): Vakaların %5'idir. Klasik RS hücreleri yerine Popcorn (patlamış mısır) hücreleri / LP hücreleri bulunur. Klasik HL'nin aksine CD20+ ve CD45+ iken, CD15 ve CD30 negatiftir. Foliküler lenfoma gibi indolent seyreder ve DLBCL'ye transforme olma riski vardır.

Genellikle boyun (servikal) ve supraklaviküler bölgede ağrısız, lastik kıvamında lenfadenopati ile başvurur. HL'nin yayılımı non-Hodgkin lenfoma (NHL)'nin aksine öngörülebilir ve ardışıktır (komşu lenf nodu istasyonlarına sırayla atlar). Klasik B semptomlarına (ateş, terleme, kilo kaybı) ek olarak, alkol alımı sonrası lenf nodunda ağrı ve dalgalı seyreden Pel-Ebstein ateşi spesifik ancak nadir bulgulardır.

Evreleme Lugano (Ann Arbor) sistemine ve PET-bilgisayarlı tomografi (BT) görüntülemesine göre yapılır. PET-BT, HL'de hem ilk evrelemede hem de tedavi yanıtını değerlendirmede (Deauville Skoru) mutlak altın standarttır.

HL, modern kemoterapi ile kür oranı %80-90'lara varan bir başarı öyküsüdür.

• Klasik ABVD Rejimi: Adriyamisin, Bleomisin, Vinblastin, Dakarbazin. On yıllardır standart tedavidir.
• PET-Adaptif Yaklaşım (RATHL Çalışması): 2 kür ABVD sonrası yapılan ara PET (PET-2) negatif (Deauville 1-3) gelirse, pulmoner toksisite (pulmoner fibrozis) riskini sıfırlamak için Bleomisin tedaviden çıkarılır ve kalan 4 kür AVD olarak tamamlanır.
• İleri Evre (Evre III-IV) Modern Tedaviler: Yüksek riskli ileri evre hastalarda Bleomisin yerine anti-CD30 ADC'si Brentuximab vedotin'in eklendiği A+AVD (ECHELON-1) rejimi veya en güncel çalışmalar (SWOG S1826) ışığında Nivolumab + AVD rejimi, geleneksel ABVD'ye kıyasla üstün sağkalım göstererek birinci basamakta paradigma değiştirmiştir.

Birinci basamakta kür sağlanamayan veya nüks eden hastalarda kurtarma kemoterapisi (ICE, DHAP, IGEV) ve ardından Otolog Kök Hücre Nakli (ASCT) standarttır.

ASCT sonrası nüks eden veya nakle uygun olmayan hastalarda HL'nin o eşsiz genetiği (9p24.1 amplifikasyonu) devreye girer. Tümör hücreleri üzerindeki PD-L1/L2 kalkanını indiren PD-1 İnhibitörleri (Nivolumab, Pembrolizumab), dirençli HL'de muazzam (%70'e varan) yanıt oranları sağlar. Ayrıca anti-CD30 Brentuximab vedotin, hem nakil öncesi köprülemede hem de nakil sonrası idamede temel taşlardan biridir.