Akut Dekompanse Kalp Yetersizliği (ADKY): Kapsamlı Yönetim

Akut dekompanse kalp yetersizliği (ADKY), çoğu kez hastaneye ya da acile başvuruya yol açan, yeni ortaya çıkan ya da kötüleşen KY belirti ve bulgularıdır. Gelişmiş ülkelerde 65 yaş üstünde en sık hastaneye yatış nedenidir; nüfus yaşlandıkça ve kronik KY'de sağkalım uzadıkça sıklığı artıyor.

• Kronik KY'nin kötüleşmesi: KY yatışlarının %50–70'i; daha sinsi başlar, temel sorun ilerleyici sıvı tutulumu ve sistemik konjesyondur.
• Yeni başlangıçlı (de novo) KY: yatışların üçte birinden azı.
• Hastane içi mortalite %3–7 (MI'ya benzer); kardiyojenik şokta belirgin yüksek. Yatış, sonraki yeniden yatış ve uzun dönem ölüm riskini artırır.

Değerlendirmenin ilk adımı dekompansasyonun nedenini bulmaktır. UpToDate'in kullandığı CHAMPIT kısaltması acil olarak tedavi edilmesi gereken nedenleri hatırlatır:

Diğer sık tetikleyiciler: kontrolsüz hipertansiyon, ilaç ve tuz uyumsuzluğu, iskemi.

• En sık yakınma ilerleyici nefes darlığıdır; karın ve periferik konjesyon (bacak ödemi, karında dolgunluk) eşlik eder.
• İlk testler: 12 derivasyonlu EKG (AKS, aritmi), akciğer grafisi, natriüretik peptit, troponin, böbrek işlevi ve elektrolitler; yeni KY'de ya da işlev değişikliğinden kuşkulanılan hastada ekokardiyografi.
• Natriüretik peptit: nefes darlığı olan KY hastalarının çoğunda BNP >400 pg/mL. NT-proBNP için yaşa göre tanısal eşik: <50 yaş 450, 50–75 yaş 900, >75 yaş 1800 pg/mL. En yararlı olan düşük değerdir: BNP <100 ya da NT-proBNP <300 pg/mL nefes darlığının nedeni olarak ADKY'yi çok olası dışı bırakır. BNP 200–400 pg/mL arası gri bölgedir; sonuç klinik yargının önüne geçmez.
• Sakubitril-valsartan (ARNI) alan hasta: BNP neprilisin tarafından yıkılır; neprilisin inhibisyonu BNP'yi yükseltir. Bu hastada BNP'yi yorumlarken dikkat gerekir.
• Plevral efüzyon de novo ADKY'de çoğu kez yoktur, kronik KY'nin dekompansasyonunda sıktır.

Periferik perfüzyon ("sıcak" ya da "soğuk") ve konjesyon ("ıslak" ya da "kuru") üzerinden yapılan sınıflama prognozu öngörür ve tedaviyi yönlendirir.

Kardiyojenik şok: 30 dakikadan uzun süren belirgin hipotansiyon (SKB <80 mmHg), yeterli dolum basıncına (PCWP >18 mmHg) karşın ağır düşük kardiyak indeks (çoğunlukla <1,8 L/dk/m²) ve organ hipoperfüzyonu. Akut MI dışında ADKY'nin seyrek bir sunumudur.

İntravenöz loop diüretikleri ADKY'de en sık verilen ilaçtır (acilde hastaların %75'inden fazlası) ve çoğu hastada belirtiyi hızla rahatlatır. IV yol değişken biyoyararlanımı aşar; etki 30–120 dakikada başlar, 1–2 saatte tepe yapar.

Yanıtı izleme: ilk 6 saatte 100–150 mL/saat idrar makul yanıttır. Dozdan 1–2 saat sonra bakılan spot idrar sodyumu <50–70 mmol/L yetersiz yanıtı gösterir; o zaman doz ikiye katlanır (furosemid eşdeğeri 300 mg'a kadar). İdrar sodyumuna göre titrasyon kılavuzlarda önerilen stratejidir (PUSH-AHF'de hastane içi dekonjesyonu iyileştirdi).

DOSE çalışması (308 hasta): bolus ile sürekli infüzyon ve düşük doz (oral dozun IV eşdeğeri) ile yüksek doz (2,5 katı) arasında 72. saatte global belirti ve kreatinin değişiminde fark yoktu. Yüksek doz daha fazla nefes darlığı rahatlaması ve sıvı kaybı sağladı. Ağır yüklenme (5–10 L üstü) ya da direnç varsa sürekli infüzyon düşünülebilir.

İzlem: günlük tartı, alınan-çıkarılan, ortostatik kan basıncı; potasyum ve magnezyum en az 24 saatte bir (hızlı diürezde 12 saatte bir). Tuz (2 g/gün) ve sıvı (2 L/gün) kısıtlaması sık uygulanır ama kanıtı güçlü değildir. Kontrendikasyon yoksa tüm hastalara VTE profilaksisi.

▶ Tekrar oynat

UpToDate diüretik direncini, ayaktan diüretik kullanan hastada furosemid 150 mg IV eşdeğeri tek doza yanıtsızlık olarak tanımlar; resmî tanım yoktur. Yanıt alınamayınca önce alternatif tanı (DVT, PE, aspirasyon, pnömoni) ve ileri KY ya da böbrek yetersizliği düşünülür.

• Ajan seçimi: UpToDate loop diüretiğine metolazon eklemeyi önerir; diğer tiyazidler, MRA ve karbonik anhidraz inhibitörleri de makuldür. Hipokalemi sürüyorsa potasyum tutucu (amilorid, MRA) yeğlenir. Braunwald algoritması: birinci basamak tiyazid, ikinci basamak asetazolamid, amilorid ya da diüretik dozda MRA.
• Doz: metolazon 2,5–5 mg oral, klorotiyazid 250 mg IV (Braunwald: 500–1000 mg IV), spironolakton 50–100 mg.
• Zamanlama: ilk tiyazid dozu loop bolusundan 30–60 dakika önce. Sonraki dozlarda bazı uzmanlar bu sırayı sürdürür, bazıları ikisini aynı anda verir; tiyazidlerin yarı ömrü uzundur.
• Yanıt yoksa: 6–8 saatte diürez artmadıysa tiyazid dozu ikiye katlanır; buna da yanıt vermeyen hasta genellikle daha yüksek doza da yanıt vermez.
• Dikkat: hipotansiyon, böbrek işlevinde kötüleşme ve derin elektrolit bozuklukları olabilir.
• Metabolik alkaloz: diürezde sıktır; bikarbonat belirgin yüksekse (örn. >35 mEq/L) bazı uzmanlar asetazolamid 500 mg/gün IV kullanır.

Asetazolamid — ADVOR (519 hasta): loop diüretiğine 500 mg/gün IV asetazolamid eklenmesi 3. günde tam dekonjesyonu artırdı (%42,2 ve %30,5) ve yatışı kısalttı (9 ve 10 gün); 3 ayda ölüm ya da yeniden yatışta fark yoktu (%30 ve %28). Kontrol grubunda loop dozu görece düşüktü ve sodyum-glukoz kotransporter 2 (SGLT2) inhibitörü alanlar dışlanmıştı. Başlangıç bikarbonatı ≥27 mEq/L olanlarda yarar orantısal olarak daha büyüktü.

Cannatà 2025 (ağ meta-analizi, 25 RKÇ, 7149 hasta): bolusa göre sürekli infüzyon (OR 1,55), tolvaptan (OR 1,57), SGLT2i (OR 1,23) ve tiyazid (OR 1,63) eklenmesi 24 saatte daha fazla kilo kaybıyla ilişkiliydi. SGLT2i (OR 1,52), asetazolamid (OR 1,81) ve tiyazid (OR 1,78) böbrek işlevinde kötüleşmeyle; tiyazid ayrıca hipokalemiyle (OR 1,69) ilişkiliydi. Ölüm/yeniden yatış verisi yetersizdi.

• Vazodilatörler: hipotansiyon yoksa pulmoner ödem ve kötü oksijenlenmede başlangıç tedavisinde yer alabilir; hacim yüklenmesinden çok sıvı yeniden dağılımı olan hastada tek başına belirtiyi rahatlatabilir. Nitroprusid aktif miyokard iskemisinde önerilmez (koroner çalma).
• İnotroplar (dobutamin, milrinon, dopamin): kısa süreli kullanımda bile hipotansiyon, aritmi ve hastane içi (belki uzun dönem) mortalite artışıyla ilişkilidir. Kılavuzlar yalnız EF'si düşük, SKB <90 mmHg ya da ölçülmüş düşük debisi olan, konjesyon ve organ hipoperfüzyonu (bilinç bulanıklığı, idrar azlığı) bulunan hastaya ayırır; hemodinamik ve ritim izlemiyle, perfüzyon düzelince kesilir. Kardiyojenik şokta ya da mekanik destek/nakil öncesi köprü olarak kullanılabilir. Belirgin hipotansiyon ve böbrek yetersizliğinde dobutamin yeğlenir (milrinon böbrekle atılır). HFpEF'li hipotansif hastaya inotrop verilmez.
• Düşük doz dopamin (ROSE-AHF, 360 hasta) idrar miktarını ve sistatin C'yi iyileştirmedi; böbrek için endikasyonu yoktur.
• Ultrafiltrasyon: UNLOAD'da 48. saatte daha fazla kilo kaybı, ama dispne ve böbrek işlevinde iyileşme yok. CARRESS-HF (188 hasta, böbrek işlevi kötüleşen ve konjesyonu süren yüksek riskli grup): kilo kaybı benzer (~5,4 kg), kreatinin daha fazla yükseldi; böbrek yetersizliği, kanama ve kateter komplikasyonu daha sıktı. Yeri belirsizdir; ağır böbrek işlev bozukluğunda diyaliz ya da ultrafiltrasyon gerekebilir.
• Oksijen ve ventilasyon: SpO₂ <%90'da destek; gerekirse noninvaziv ventilasyon.

• Yatış, kılavuz önerili tedaviyi (GDMT) başlatma ve artırma fırsatıdır. Hastanede başlanmayan tedavi ayakta da çoğu zaman başlanmıyor; mümkünse ertelenmez.
• Kesmeden kaçın: böbrek işlevine göre renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi (RAAS) inhibitörü ve MRA dozu ayarlanabilir. Beta bloker kesilmesi kötü sonuçla ilişkilidir; belirgin hipotansiyon ya da kardiyojenik şok yoksa sürdürülür. İnotrop ya da vazoaktif ajan gereken hastada azaltılabilir.
• SGLT2 inhibitörü: kullanan hastada çoğu zaman sürdürülür (uzun açlık, akut böbrek işlev bozukluğu, hipovolemide ara verilir). EMPULSE'da hastanede empagliflozin başlanması taburculuk sonrası sonuçları ve yaşam kalitesini iyileştirdi.
• Sakubitril-valsartan: PIONEER-HF hastanede geçişin kısa dönem olayları azalttığını ve natriüretik peptitleri düşürdüğünü gösterdi.
• STRONG-HF: beta bloker, ACEİ/anjiyotensin reseptör blokeri (ARB)/ARNI ve MRA'nın taburculuktan sonraki 2 hafta içinde protokolle hedef doza çıkarılması, natriüretik peptit izlemi ve sık kardiyoloji kontrolüyle ("yüksek yoğunluklu bakım") tüm nedenli ölüm ya da KY yatışı birincil sonlanımında açık yarar nedeniyle erken durduruldu. SGLT2 inhibitörü o dönemde kullanılmadı.
• Taburculuk öncesi: konjesyonun tamamen giderildiğini doğrula (taburculukta süren konjesyon kötü sonucu öngörür), IV'den oral diüretiğe geçişi planla; revaskülarizasyon, demir eksikliği ve CRT adaylığını değerlendir; günlük tartı, diüretiği kendi ayarlama, egzersiz ve beslenme eğitimi ver.

DOSE, ADVOR, CARRESS-HF, UNLOAD, ROSE-AHF, STRONG-HF, EMPULSE ve PIONEER-HF Braunwald ve UpToDate özetlerinden; Cannatà kendi yayınından.

• Önceki sürümdeki şu ifadeler kaynakla uyuşmadığı için düzeltildi: EMPULSE'un "mortaliteyi düşürdüğü" (kaynak: taburculuk sonrası bileşik sonuç ve yaşam kalitesi); tiyazidin loop'tan "30 dakika önce" (UpToDate: 30–60 dakika, yalnız ilk doz için); diüretik yanıtı için "2 saatte <150 mL" (UpToDate: ilk 6 saatte 100–150 mL/saat); "%80'i kronik KY dekompansasyonu" (UpToDate: %50–70); CARRESS-HF bulgusunun genel popülasyona yayılması (çalışma yüksek riskli, böbrek işlevi kötüleşen hastalardaydı).
• "ARNI alan hastada KESİNLİKLE NT-proBNP" ifadesi yumuşatıldı: kaynaklar neprilisinin BNP'yi yıktığını söylüyor, ama NT-proBNP'ye geçme önerisini bu sayfanın kaynakları açıkça yazmıyor.
• Loop diüretikleri sıkı randomize çalışmalarla sınanmamıştır; yüksek dozun kötü böbrek ve sağkalım sonuçlarıyla ilişkisi gözlemseldir ve endikasyon karıştırıcısı taşır.
• ESC ve ACC/AHA kılavuzlarının tam metni bu sayfanın kaynakları arasında değil; öneri sınıfları bu yüzden verilmedi.
• SMAC-HF (hipertonik salin + yüksek doz furosemid) yarar bildirdi ama körlenmemiş tasarım nedeniyle Braunwald pratiğe alınmadan önce yeni çalışma ister.