Hipertiroidizmde Kardiyovasküler Sistem

Güncelleme: 01 Kas 2026

Amiral sayfasıÇalışma tablosu ve kılavuzlar arası fark tablosuyla, yayın metninden derinleştirildi · nişan 01 Kas 2027 tarihine kadar geçerli

Genel Bakış

Hipertiroidizmin kardiyovasküler sistem üzerindeki etkileri; tiroid hormonlarının doğrudan kardiyomiyositler ve damar düz kası üzerindeki moleküler etkileri, periferik dolaşımdaki hemodinamik değişimler ve otonom sinir sistemi ile olan karmaşık etkileşimi sonucu ortaya çıkmaktadır.

Hücresel ve Moleküler Fizyopatoloji: Genomik ve Non-Genomik Mekanizmalar

Kardiyovasküler dokularda biyolojik olarak ana aktif molekül triiyodotironindir (T3). Tiroksin (T4) kardiyomiyosite taşındıktan veya sistemik dolaşımdan alındıktan sonra etkilerini iki temel hücresel yol üzerinden gösterir:

Genomik Mekanizmalar (Çekirdek Reseptör Aracılı)

T3, kardiyomiyosit çekirdeğinde baskın olarak tiroid hormonu reseptörü alfa-1 (TRα1) izoformuna bağlanır. T3-reseptör kompleksi, DNA üzerindeki tiroid hormon yanıt elemanları (TRE) ile etkileşerek kardiyak genlerin transkripsiyonunu doğrudan düzenler:

• Up-regüle edilen genler: Sarkoplazmik retikulum Ca²⁺-ATPase (SERCA2a), α-miyozin ağır zincir (α-MHC), β₁-adrenerjik reseptörler, Na⁺/K⁺-ATPase ve voltaj kapılı potasyum kanalları sentezi belirgin şekilde artar.
• Down-regüle edilen genler: SERCA2a'nın doğal inhibitörü olan fosfolamban baskılanır. Fosfolambanın baskılanması ve SERCA2a'nın uyarılması, diyastolde sitozolden sarkoplazmik retikulum içine Ca²⁺ geri alımını hızlandırarak miyokardın diyastolik gevşeme hızını (lusitropi) artırır. Eş zamanlı olarak daha yavaş kasılan β-MHC baskılanırken, hızlı ATPase aktivitesine sahip α-MHC ekspresyonu artarak sistolik inotropiyi yükseltir.

Non-Genomik Mekanizmalar (Sitosolik ve Membran Aracılı)

T3 ve T4, plazma membranında yer alan integrin αvβ3 reseptörüne veya iyon kanallarına bağlanarak transkripsiyondan bağımsız, dakikalar içinde gelişen yanıtlar oluşturur. Bu etkileşim; MAPK ve PI3K/Akt intracellular sinyal yollarını aktive eder, Na⁺/H⁺ eksanjörünü ve Na⁺/Ca²⁺ kanallarını modüle ederek miyosit içi kalsiyum dengesini ve endotelyal nitrik oksit (NO) sentezini düzenler.

Sistemik Hemodinamik Adaptasyonlar ve Dolaşım Dinamikleri

Hipertiroidide gelişen belirgin hiperdinamik dolaşım tablosu şu hemodinamik zincir ile şekillenir:

1. Sistemik Vasküler Dirençte (SVR) Belirgin Düşüş

T3'ün damar düz kasında yol açtığı doğrudan vazodilatasyon, endotelde PI3K/Akt yolağı üzerinden artan NO üretimi ve doku termojenezindeki artış sonucunda SVR %50 ila %70 oranında azalır.

2. Renin-Anjiyotensin-Aldosteron Sisteminin (renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi (RAAS)) Uyarılması

SVR düşüşünün yarattığı etkili arterial dolum basıncı azalması ve T3'ün jukstaglomerüler hücrelerde renin gen ekspresyonunu ve salınımını doğrudan stimüle etmesi sonucunda RAAS aktive olur. Renin ve aldosteron artışı, böbreklerden sodyum ve su tutulumunu artırarak dolaşımdaki toplam kan hacmini ve kardiyak ön yükü (preload) artırır.

3. Kardiyak Debi (CO) ve Nabız Basıncı Artışı

Düşen ard yük (afterload), artan ön yük (preload) ve güçlenen inotropi/kronotropi birleştiğinde kardiyak debi %250'ye varan oranlarda yükselir. Sistolik kan basıncı artmış atım hacmine (stroke volume) bağlı yükselirken, diyastolik kan basıncı vazodilatasyona bağlı düşer; bu durum hipertiroidinin karakteristik bulgusu olan genişlemiş nabız basıncına (widened pulse pressure) yol açar.

Sempatik Sistem Etkileşimi ve Adrenerjik Duyarlılık

Hipertiroidik hastalarda plazma katekolamin (epinefrin/norepinefrin) konsantrasyonları normal veya hafifçe düşüktür. Buna karşın klinik tablonun sempatik hiperaktiviteyi taklit etmesinin temel nedeni, T3'ün doku adrenerjik duyarlılığını artırmasıdır:

• T3, dokularda β₁-adrenerjik reseptör ekspresyonunu uyarır.
• Reseptör sonrası iletimde stimülan G-proteini (Gs) ekspresyonunu artırırken, inhibitör G-proteinlerini (Gi) ve adenylyl siklaz izoformlarını modüle ederek katakolaminlere verilen sinyal yanıtını güçlendirir. Bu durum, beta-adrenerjik reseptör blokörlerinin hipertiroidi semptomlarını kontrol etmedeki yüksek klinik başarısını açıklar.

Elektrofizyolojik Mimaride Bozulma ve Aritmogenez

Hipertiroidizmde aritmiler neredeyse tamamen supraventriküler orijinlidir. Kardiyak elektrofizyopatolojide gerçekleşen temel değişimler şunlardır:

Atriyal Elektrofizyoloji

T3, atriyal kardiyomiyositlerde repolarizasyon potasyum akımlarını artırarak atriyal aksiyon potansiyeli süresini ve efektif refrakter periyodu kısaltır. Sinüs düğümü otomatizması artarken, vagal (parasempatik) tonus baskılanır ve kalp hızı değişkenliği (HRV) azalır.

Atriyal Fibrilasyon (AF) Gelişimi

• Prematür atriyal komplekslerin (PAC) artması ve refrakter periyodun kısalması, reentran aritmiler ve AF için ideal bir zemin hazırlar.
• Aşikar hipertiroidili hastaların %5 ila %15'inde (70 yaş üzeri popülasyonda %15-25) atriyal fibrilasyon gelişir.
• Subklinik hipertiroidide dahi serum tiroid stimülan hormon (TSH) seviyesinin sürekli <0.1 mIU/L olması AF riskini ötiroid bireylere kıyasla yaklaşık 3 kat artırmaktadır.
• Ayrıca Graves hastalığında β₁-adrenerjik ve M₂-muskarinik reseptörlere karşı gelişen aktive edici otoantikorların varlığı da atriyal ektopiyi ve AF tetiklenmesini kolaylaştırmaktadır.

Tromboemboli ve Koagülasyon Riski

Hipertiroidi; faktör VIII, faktör IX, XI ve fibrinojen düzeylerini yükselterek protrombotik/hiperkoagüle bir tablo oluşturur. Eş zamanlı olarak K vitamini bağımlı pıhtılaşma faktörlerinin yıkımı hızlandığı için AF gelişen hipertiroidik hastalarda warfarin duyarlılığı belirgin şekilde artar.

Yüksek Debili Kalp Yetmezliği, Kardiyomiyopati ve Pulmoner Hipertansiyon

Yüksek Debili Kalp Yetmezliği (High-Output Heart Failure) ve Taşikardiyomiyopati

Hipertiroidi hastalarının yaklaşık %6'sında başvuru anında kalp yetmezliği semptomları mevcuttur ve bu hastaların %94'ünde eşlik eden atriyal fibrilasyon bulunur. Altta yatan yapısal kalp hastalığı olmayan genç bireylerde gelişen tablo, aşırı kronotropi ve diyastolik doluş süresinin kısalmasına bağlı gelişen hıza ikincil bir kardiyomiyopatidir (tachycardiomyopathy). Antitiroid tedavi ve hız kontrolü ile ötiroidizm sağlandığında sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) hastaların %85'inde tamamen normale döner.

Pulmoner Hipertansiyon (PH)

Aşikar hipertiroidili hastaların %50'ye varan kısmında ortalama pulmoner arter basınçlarında yükselme (pulmoner hipertansiyon) saptanabilir. Sistemik dolaşımın aksine pulmoner vasküler yatakta SVR'ye paralel bir direnç düşüşü gerçekleşmez; belirgin artmış kardiyak debi doğrudan pulmoner yatağa yansıyarak sağ ventrikül ön yükünü ve basıncını artırır. Bu durum isolated sağ kalp yetmezliği bulgularına (JVD, hepatik konjestiyon, ödem) yol açabilir ve ötiroidizm sağlandığında tamamen geri döner.

Miyokard Oksijen Tüketimi (MVO₂) ve Angina Pectoris

T3'ün indüklediği artmış inotropi ve kronotropi miyokardın oksijen tüketimini (MVO₂) önemli ölçüde artırır. Koroner arter hastalığı olan yaşlılarda anjinayı alevlendirirken, koroner anatomisi normal genç hastalarda T3 indüklü koroner vasospazma (Prinzmetal anjina) yol açabilir.

Klinik Biyobelirteç Değişimleri

Hipertiroidik hastalarda, aşikar klinik kalp yetmezliği bulunmasa dahi artmış plazma hacmi, atriyal gerilme ve sol ventrikül kütle artışına yanıt olarak NT-proBNP (N-terminal pro-B natriuretic peptide) düzeyleri belirgin şekilde yüksek saptanır. Bu artış TSH süpresyonunun derecesi ile koreledir ve ötiroidizmle birlikte geriler.

Mekanizma ve İşleyiş: Hareketli Şemalar

Hipertiroidinin kalbe etkisi üç katmanda okunur: dolaşımın yeniden ayarlanması, atriyumda aritmi zemini ve bunların yatak başında yönetimi.

Kalpte etkin hormon T3'tür. Damar düz kasında gevşeme ve artan doku ısı üretimiyle sistemik damar direnci düşer, diyastolik basınç azalır. Etkin dolum basıncının düşmesi renin-anjiyotensin-aldosteron sistemini uyarır; böbrek sodyum ve su tutar, kan hacmi ve ön yük artar. Kalpte TR alfa-1 reseptörü üzerinden SERCA ve alfa-miyozin artar, fosfolamban azalır; kasılma ve gevşeme hızlanır. T3 beta-adrenerjik duyarlılığı artırır; kalp hızı yükselir. Sonuçta kalp debisi artar, sistolik basınç yükselir, diyastolik basınç düşer ve nabız basıncı genişler. Pulmoner damar direnci sistemik direnç gibi düşmez; artan debi pulmoner basıncı yükseltir. Bir eko çalışmasında hastaların yüzde 47'sinde pulmoner arter sistolik basıncı 35 mmHg ve üstündeydi; bunların yüzde 71'i yüksek debiye bağlı arteriyel, yüzde 29'u yüksek sol dolum basıncına bağlı venöz tipteydi ve ötiroidiyle geriledi. — Şekil 1. T3'ün damar, böbrek ve kalp üzerinden yüksek debili dolaşımı kurması; pulmoner yatağın ayrışması. Büyütmek için şekle dokunun.

Sistemik dirençteki düşüş pulmoner yatakta görülmüyor. Artan debi akciğer damarlarına doğrudan yansıyor; bu yüzden hipertiroidide pulmoner basınç yükseliyor ama genellikle belirti vermiyor ve ötiroidiyle geri dönüyor.

Hipertiroidide atriyal erken vurular ve kısa süreli supraventriküler taşikardiler artar, kalp hızı değişkenliği parasempatik tonus azaldığı için düşer; bu tetik ve zemin atriyal fibrilasyonu kolaylaştırır. Danimarka kaydında 40.628 hastanın yüzde 8,3'ünde tanının ±30 gününde atriyal fibrilasyon ya da flatter saptandı; risk erkekte (OR 1,8), her 10 yaşta (OR 1,7), kalp yetmezliğinde (OR 3,9) ve kapak hastalığında (OR 2,6) arttı. Kalp yetmezliğiyle başvuru yüzde 5,8'dir ve en güçlü öngördürücüsü atriyal fibrilasyondur (OR 37,4); bu hastaların yüzde 47'sinde sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu yüzde 50'nin altındadır ve sistolik disfonksiyonluların üçte birinde kardiyomiyopati kalıcı olabilir. Ötiroidiye ulaşıldıktan sonra 3–6 ayda AF'lerin yüzde 55–75'i sinüse döner; dönmeyenlerde ötiroid dönemde kardiyoversiyon yüzde 88 başarılıdır ve yüzde 86'sı izlemde sinüste kalır. — Şekil 2. Atriyal fibrilasyonun zemini, sıklığı, kalp yetmezliğine bağlantısı ve ötiroidi sonrası seyir. Büyütmek için şekle dokunun.

Kalp yetmezliğiyle başvuruyu en güçlü öngördüren etken atriyal fibrilasyonun varlığı (Siu 2007, OR 37,4). Ötiroidiye ulaşınca AF'lerin çoğu kendiliğinden sinüse dönüyor; dönmeyenlerde kardiyoversiyon, ötiroid dönemde yapıldığında yüksek başarıyla sonuç veriyor.

Temel tedavi altta yatan hipertiroidiyi düzeltmektir. Belirtili her tirotoksikozda beta bloker önerilir; özellikle yaşlıda, istirahat nabzı 90'ın üstünde olanda ve kalp hastalığında (ATA öneri 2). Propranolol 20–40 mg altı saatte bir ya da atenolol veya bisoprolol kullanılır; yüksek doz propranolol T4'ün T3'e dönüşümünü de azaltır. Beta bloker kullanılamıyorsa oral verapamil ya da diltiazem hızı kontrol eder; intravenöz kalsiyum kanal blokeri ise kollapsa yol açabilir. Dekompanse kalp yetmezliği ya da taşikardiyomiyopatide kısa etkili esmolol titre edilerek başlanabilir. Atriyal fibrilasyonda ETA her hastada antikoagülasyonu düşünmeyi önerir; UpToDate kararı standart risk değerlendirmesine bırakır. Hipertiroidide warfarin duyarlılığı artar, digoksin gereksinimi yükselir. AF, kalp yetmezliği ya da iskemi geçirmiş yaşlıda kalıcı tedavi, genellikle radyoaktif iyot önerilir (ETA öneri 44). — Şekil 3. Hız kontrolü, antikoagülasyon ve kalıcı tedavi kararının akışı (ATA 2016, ETA 2018, TEMD 2025, UpToDate). Büyütmek için şekle dokunun.

Çalışma Tablosu: Kalp Tutulumunun Kanıtı

Sayfadaki iddiaların dayandığı çalışmalar. Rakamlar çalışmaların kendi yayın özetlerinden alındı; çalışmalar, defterdeki UpToDate konusunun ve ATA 2016'nın dayandığı kaynaklardır.

Çalışma	Tasarım · hasta	Ana bulgu	Klinikteki karşılığı
Frost 2004 Arch Intern Med	Danimarka ulusal kayıt · hastane tanılı 40.628 hipertiroidi	Tanının ±30 gününde AF ya da flatter %8,3. Risk: erkek OR 1,8 · her 10 yaş OR 1,7 · iskemik kalp hastalığı OR 1,8 · kalp yetmezliği OR 3,9 · kapak hastalığı OR 2,6	AF riski yaşla ve altta yatan kalp hastalığıyla katlanıyor. UpToDate'e göre 70–79 yaşta oran %15
Siu 2007 Heart	Ardışık 591 hasta (ortalama 45 yaş) · Hong Kong	Kalp yetmezliğiyle başvuru %5,8. Bağımsız öngördürücü AF (OR 37,4). KY'lilerin %47'sinde LVEF <%50; ötiroididen 3 ay sonra LVEF belirgin düzeldi, ama sistolik disfonksiyonlu hastaların üçte birinde kalıcı dilate kardiyomiyopati kaldı	AF'li hipertiroidide KY'yi aktif ara. Ötiroidi herkesi kurtarmıyor; ekokardiyografi izlemi gerekli
Siu 2007 J Clin Endocrinol Metab	Prospektif eko · 75 hipertiroidi, 35 kontrol · başlangıç ve 6. ay	PASP ≥35 mmHg: %47. Bunların %71'i yüksek debiyle pulmoner arteriyel, %29'u yüksek sol dolum basıncıyla pulmoner venöz hipertansiyon. Ötiroidiyle geri döndü	Pulmoner hipertansiyon çoğunlukla sessiz ve geçici. İki ayrı mekanizma var
Peters 2000 Arch Intern Med	Acil yatışta 1049 hasta (≥40 yaş) · 3 yıl izlem	Yüksek T3'te anjina ya da MI OR 2,6 (1,3–5,2). Başlangıçta yüksek sT3, sonraki 3 yılda koroner olay için OR 4,8 (1,3–17,4)	Akut koroner tabloda tiroid testini unutma; fazla T3 iskemiyi hem tetikliyor hem ilerletiyor
Schultz 2007 Thyroid	43 sağlıklı kadına 7 gün 60 µg/gün T3	NT-proBNP ortanca 53'ten 66 pg/mL'ye çıktı; artış sT3 ve TSH değişimiyle ilişkili, kalp iş yüküyle ilişkisiz	NT-proBNP yüksekliği tek başına KY demek değil; T3 salgıyı doğrudan artırıyor
Tagami 2012 Intern Med	Randomize · 28 hafif Graves · MMI ± beta bloker, 4 hafta	Tiroid testleri aynı düzeldi; beta bloker kolunda kalp hızı, yorgunluk, nefes darlığı ve SF-36 fiziksel işlev daha iyi	ATA öneri 2'nin dayandığı randomize veri: beta bloker belirti verir, tiroidi düzeltmez
Nakazawa 1987 Int J Cardiol	Ötiroid hale gelmiş, kendiliğinden dönmeyen 33 AF (süre 9–59 ay)	Disopiramid ya da elektriksel kardiyoversiyonla sinüs %88. Ortalama 35 ayda %86 sinüste kaldı. Tirotoksik dönemde yapılan kardiyoversiyonlar başarısızdı	Kardiyoversiyonu ötiroidi sağlandıktan sonra yap; uzun süreli AF'de bile başarı yüksek

Tablo dar ekranda yana kaydırılır.

Okurken Dikkat: Rakamların Arkası

Tablo yan yana okununca:

• "LVEF %85'inde normale döner" rakamı tartışmalı. UpToDate, Siu 2007'ye dayanarak sistolik disfonksiyonlu hastaların %85'inin düzeldiğini yazıyor. Aynı çalışmanın özeti ise bu hastaların üçte birinde kalıcı dilate kardiyomiyopati kaldığını söylüyor. Sayfanın yukarısındaki %85 rakamını bu çekinceyle okuyun: ötiroididen sonra ekokardiyografi tekrarlanmalı.
• "%50'ye varan pulmoner hipertansiyon" ekokardiyografik bir tanım. Siu'da eşik PASP ≥35 mmHg; hastaların çoğu belirtisiz ve tablo ötiroidiyle düzeliyor. Üçte biri ise yüksek sol dolum basıncına bağlı venöz tip; bu hastalarda tablo diyastolik işlev bozukluğuna işaret ediyor.
• NT-proBNP hipertiroidide yalan söyleyebilir. Schultz'un deneyinde T3 NT-proBNP'yi kalp iş yükünden bağımsız artırdı. Hipertiroid hastada yüksek NT-proBNP'yi tek başına kalp yetmezliği kanıtı saymayın.
• AF sıklığı "%5–15" geniş bir aralık. En büyük veri (Frost, 40.628 hasta) %8,3 veriyor. Sayı yaş ve eşlik eden kalp hastalığıyla değişiyor; yaşlı ve kalp hastası erkekte risk en yüksek.
• Tromboemboli riski gerçekten yüksek mi, belli değil. UpToDate, hipertiroidiye bağlı AF'nin emboli riskinin öteki AF nedenlerinden yüksek olup olmadığının belirsiz olduğunu yazıyor. Öte yandan hipertiroidi warfarin duyarlılığını artırıyor (Williams, UpToDate).

Kılavuzlar ve Kaynaklar Arası Fark

Soru	TEMD 2025	ETA 2018 (Kahaly)	ATA 2016 (Ross)	UpToDate
Beta bloker kime?	Semptom kontrolünde ana seçenek; propranolol T4→T3 dönüşümünü de azaltır	Öneri 12: uygun her Graves hastasına (güçlü öneri, yüksek kanıt). Propranolol 20–40 mg 6 saatte bir ya da atenolol/bisoprolol	Öneri 2: belirtili her tirotoksikozda; özellikle yaşlı, istirahat nabzı >90 ya da kalp hastalığı olanda (güçlü, orta kanıt)	Ötiroidi sağlanana kadar çarpıntı ve hız kontrolü için propranolol ya da atenolol
Beta bloker kullanılamıyorsa	Oral verapamil ya da diltiazem	Astımda kardiyoselektif beta bloker	Oral verapamil ya da diltiazem; astımda dikkatle β1-selektif ajan	IV kalsiyum kanal blokeri tehlikeli: vazodilatasyon ve negatif inotropi kollapsa yol açabilir
Dekompanse KY ya da taşikardiyomiyopati	Değinmiyor	Değinmiyor	Değinmiyor	Beta bloker de hemodinamiyi bozabilir; titre edilebilen kısa etkili esmolol tercih edilebilir
Antikoagülasyon	Değinmiyor	AF'li her hastada warfarin ya da DOAK düşünülmeli	Değinmiyor	Emboli riskinin öteki AF'lerden yüksek olduğu belirsiz; karar standart risk değerlendirmesiyle
Warfarin ve digoksin	Değinmiyor	Digoksin gerekirse çoğunlukla daha yüksek doz	Değinmiyor	Vitamin K bağımlı faktör yıkımı hızlanır, warfarin duyarlılığı artar (Williams: doz azaltılmalı)
Kalp tutulumu olan yaşlıda kalıcı tedavi	Değinmiyor	Öneri 44: AF, kalp yetmezliği ya da iskemi geçirmiş yaşlıya kalıcı tedavi, genellikle RAI (güçlü, orta kanıt)	Değinmiyor	Tedavinin temeli altta yatan hipertiroidiyi düzeltmek
Subklinik hipertiroidi ve AF	Meta-analizde (8.711 hasta) TSH <0,1'de AF riski artmış; risk TSH ile ters orantılı	TSH <0,1'de koroner mortalite, AF, KY ve kırık riski artmış; 65 yaş üstünde tedavi endike	60 yaş üstünde düşük TSH'de AF riski 2,8 kat (Sawin 1994)	Özellikle yaşlıda AF riski artmış

Tablo dar ekranda yana kaydırılır.

Kaynaklar arası fark: ETA 2018 AF'li her hipertiroid hastada antikoagülasyonun düşünülmesini isterken UpToDate, emboli riskinin yüksek olduğunun belirsiz olduğunu yazıp kararı standart risk skorlamasına bırakıyor. Beta bloker kullanılamayan hastada TEMD ve ATA oral verapamil ya da diltiazemi önerirken UpToDate, özellikle IV kalsiyum kanal blokerinin kollapsa yol açabileceği uyarısını öne çıkarıyor. Tercih sizin.

Kaynaklar

Bu konu Hipertiroidi kaynakçasından hazırlandı · 42 kaynak

Makaleler ve kılavuzlar (9)

Kitaplar ve kitap bölümleri (2)

UpToDate konuları (31)

Kaynakçanın tamamı ve kullanan konular →

İlgili Hesaplayıcılar

İlgili Konular

MediSea Premium

YDUS Endokrinoloji

Bu branşla ilgili çıkmış tüm YDUS soruları ve çözümlü vaka analizleri Premium abonelere özel.

İncele →

Yükleniyor…

Hipertiroidizmde Kardiyovasküler Sistem

#Genel Bakış

#Hücresel ve Moleküler Fizyopatoloji: Genomik ve Non-Genomik Mekanizmalar

Genomik Mekanizmalar (Çekirdek Reseptör Aracılı)

Non-Genomik Mekanizmalar (Sitosolik ve Membran Aracılı)

#Sistemik Hemodinamik Adaptasyonlar ve Dolaşım Dinamikleri

1. Sistemik Vasküler Dirençte (SVR) Belirgin Düşüş

2. Renin-Anjiyotensin-Aldosteron Sisteminin (renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi (RAAS)) Uyarılması

3. Kardiyak Debi (CO) ve Nabız Basıncı Artışı

#Sempatik Sistem Etkileşimi ve Adrenerjik Duyarlılık