İçeriğe atla
MediSea

Pankreas Kanseri

Güncelleme: 12 Haz 2026

Alt Başlıklar

1 kategori
#13

Pankreas Duktal Adenokarsinomunda (PDAC) Farmakolojik, Çevresel ve Yaşam Tarzı Risk Faktörleri

🔬 Epidemiyoloji, Risk Faktörleri ve Kalıtımsal Sendromlar

Pankreas kanseri, yüksek morbidite ve mortalite oranları, geç prezentasyon göstermesi ve son derece agresif tümör biyolojisi ile karakterize en ölümcül gastrointestinal malignitelerden biridir. 2030 yılına kadar kansere bağlı ölümlerde ikinci sıraya yükseleceği öngörülmektedir. Tüm olguların %90'ından fazlasını ekzokrin pankreasın duktal epitelinden köken alan Pankreas Duktal Adenokarsinomu (PDAC) oluşturur. Medyan tanı yaşı 71'dir.

Modifiye Edilebilir Çevresel Risk Faktörleri

  • Sigara Kullanımı: En güçlü modifiye edilebilir risk faktörüdür, riski tam 2 kat artırır.
  • Metabolik & Diyet: Obezite, kırmızı ve işlenmiş etten zengin diyet, yoğun alkol tüketimi.
  • Enfeksiyon & İnflamasyon: Kronik pankreatit öyküsü ve Helicobacter pylori enfeksiyonu.
  • Yeni Başlangıçlı Diyabet (Kritik Spot): 50 yaş sonrasında ortaya çıkan, aile öyküsü, diyet ve egzersize dirençli yeni başlangıçlı diyabet, gizli bir PDAC'ın ilk klinik bulgusu olabilir ve riski yaklaşık 4 kat artırır.

Germline Mutasyonlar ve Genetik Sendromlar (%10-15)

Vakaların %10-15'i kalıtımsal patojenik varyantlar ile ilişkilidir:

  • 🧬 BRCA1, BRCA2, PALB2, ATM: Herediter Meme ve Over Kanseri Sendromu bileşenleri.
  • 🧬 STK11: Peutz-Jeghers Sendromu (Yüksek pankreas ca riski).
  • 🧬 CDKN2A: Ailesel Atipik Multipl Mol Melanom (FAMMM) Sendromu.
  • 🧬 PRSS1: Herediter Pankreatit (Yaşam boyu kümülatif risk çok yüksektir).
  • 🧬 MMR Genleri: Mismatch Repair (Yanlış eşleşme onarımı) / Lynch Sendromu.

🧬 Moleküler Patogenez ve Kistik Öncül Lezyonlar

PDAC gelişimi, normal duktal epitelin kademeli olarak morfolojik değişikliklere uğramasıyla karakterize bir "adenom-karsinom" progresyon modelini takip eder.

PanIN (Pankreatik İntraepitelyal Neoplazi) Modeli

Düşük dereceli PanIN lezyonlarından yüksek dereceli PanIN lezyonlarına ve nihayetinde invaziv karsinoma ilerleme kronolojik mutasyon birikimine dayanır:

  • Erken Dönem Olaylar: Telomer kısalması ve KRAS onkogen aktivasyonu (olguların >%90'ında pozitiftir).
  • Geç Dönem Olaylar: Tümör baskılayıcı genlerin inaktivasyonu; CDKN2A (p16) kaybı, ardından TP53 ve SMAD4 (DPC4) inaktivasyonu sürece eklenir.

Kistik Öncül (Prekürsör) Lezyonlar

Malign transformasyon potansiyeli taşıyan kistik yapılar: İntraduktal Papiller Müsinöz Neoplazi (IPMN) ve Müsinöz Kistik Neoplaziler (MCN)'dir. Bu lezyonlar klasik KRAS, TP53 ve SMAD4 mutasyonlarına ek olarak karakteristik olarak GNAS ve RNF43 gen anormalliklerini barındırırlar.

🫁 Klinik Prezentasyon ve Anatomik Lokalizasyon Farkları

Semptomatoloji, tümörün pankreas parankimi içerisindeki anatomik yerleşimine ve lokal nörovasküler invazyon durumuna göre dramatik değişiklik gösterir.

Pankreas Başı Tümörleri (%60-70)

Erken dönemde dispepsi, bulantı ve halsizlik gibi müphemdir.

Klinik Triad: Koledok (ana safra kanalı) dıştan basısına bağlı gelişen AĞRISIZ OBSTRÜKTİF SARILIK, koyu renkli idrar (bilinüri), akolik (beyaz) gaita ve şiddetli kaşıntı.

Pankreas Gövde ve Kuyruk Tümörleri (%20-25)

Genellikle çok geç aşamaya kadar tamamen sessiz ve sinsi büyürler.

Nöral İnvazyon: Çölyak ve superior mezenterik arter (SMA) çevresindeki sinir pleksuslarının doğrudan tümöral invazyonu nedeniyle, tipik olarak öne eğilmekle hafifleyen, SIRTA VURAN İNATÇI EPİGASTRİK AĞRI ile prezente olurlar.

⚖️ Sistemik Ortak Bulgular: Belirgin ve hızlı kilo kaybı (Kanser kaşeksisi ile ana pankreatik kanal obstrüksiyonuna bağlı gelişen malabsorpsiyon/ekzokrin yetmezlik [steatore] kombinasyonunun sonucudur).

🚨 Paraneoplastik Sendrom: Gezici tromboflebit veya venöz tromboembolizm dalgalanmaları (Trousseau Sendromu), pankreas kanserinin patognomonik bir paraneoplastik göstergesidir.

📸 Tanısal Algoritma, Görüntüleme ve Radyolojik Evreleme Kriterleri

Doğru evreleme, vasküler yapıların (Çölyak trunkus, SMA, Ortak Hepatik Arter, Portal Ven, SMV) tümörle olan ilişkisinin net ortaya konulmasına dayanır.

1. Çok Fazlı Dinamik bilgisayarlı tomografi (BT): Arteriyel ve portal venöz fazları içeren, ince kesitli özel Pankreas Protokolü Multidedektör BT temel tanı ve evreleme aracıdır.
2. manyetik rezonans görüntüleme (MRG) / MRCP: Kistik komponent varlığında veya karaciğerde BT ile netleştirilemeyen (indetermine) şüpheli lezyonların ayırt edilmesinde eklenir.
3. EUS-İİAB / İİB (Altın Standart): Dokulardan sitopatolojik konfirmasyon sağlamak amacıyla endoskopik ultrasonografi eşliğinde ince iğne aspirasyon/biyopsisi uygulanır. Kemoterapi (neoadjuvan veya palyatif) planlanan her hastada histolojik kanıt için zorunludur.
Radyolojik EvreKritik Vasküler İlişki ve Kriterler
RezektablÇölyak eksen, SMA ve ortak hepatik arter ile temas yok. Portal ven/SMV'de temas yok veya ven bütünlüğünü/konturunu bozmayan ≤180° (yarım çevre) sınırlı temas.
Sınırda Rezektabl (Borderline)SMA veya çölyak arter ile rekonstrüksiyona izin verecek düzeyde sınırlı (<180°) temas. Portal ven veya SMV'de cerrahi rezeksiyon ve rekonstrüksiyona imkan tanıyan daralma veya segmental oklüzyon varlığı.
Lokal İleri (Anrezektabl)Çölyak trunkus, SMA veya ortak hepatik arterin >180° tümör tarafından sarılması (encasement). SMV/Portal Ven yapılarında rekonstrüksiyona teknik olarak izin vermeyen ciddi tutulum veya tam oklüzyon.
MetastatikUzak organ tutulumları (en sık Karaciğer, Akciğer, Periton) veya bölgesel olmayan uzak lenf nodu (ör. para-aortik) metastazları.

💊 Multidisipliner Tedavi Protokolleri ve Onkolojik Yönetim

Tüm tedavi kararları cerrah, medikal onkolog, radyasyon onkoloğu ve radyoloğun katıldığı multidisipliner tümör konseyleri tarafından verilmelidir.

Cerrahi Rezeksiyon

Kür şansı sunan tek seçenektir. Tümör lokalizasyonuna göre belirlenir:

  • Pankreas Başı: Pankreatoduodenektomi (Klasik Whipple veya Pilor Koruyucu Whipple).
  • Gövde/Kuyruk: Distal Pankreatektomi ± Splenektomi.
  • Lenfadenektomi: Doğru evreleme için spesimen içerisinde en az 16 lenf nodu çıkarılmalıdır.

Sistemik Kemoterapi

Mikrometastatik doğası nedeniyle sistemik kontrol esastır:

  • Adjuvan Dönem: Rezeksiyon sonrası nüksü önlemek için 6 ay süreyle mFOLFIRINOX (ilk seçenek) veya Gemsitabin ± Kapesitabin kombinasyonu.
  • Neoadjuvan Dönem: Sınırda rezektabl ve lokal ileri olgularda R0 rezeksiyon oranını artırmak amacıyla öncül FOLFIRINOX veya Gemsitabin/Nab-Paklitaksel ± Radyoterapi.

Metastatik Evre Yönetimi

Performans durumuna (ECOG 0-1) göre agresif kombinasyon kemoterapileri seçilir:

  • 1. Basamak: FOLFIRINOX, NALIRIFOX veya Gemsitabin ± Nab-Paklitaksel.
  • Ardışık Tedavi (2. Basamak): İlkinden sonra progresyon durumuna göre çapraz geçiş (örn. Gemsitabin sonrası Lipozomal İrinotekan bazlı NALIRIFOX veya FOLFIRINOX sonrası Gemsitabin bazlı rejimler).

İlgili sayfa: Retroperitoneal nöral invazyona bağlı dirençli ağrının yönetimi, çölyak pleksus nörolizi ve intratekal seçenekler için Pankreas Kanserinde Refrakter Ağrı Yönetimi sayfasına bakınız.

💡 Klinik & YDUS Sürveyans Spot Bilgi Özeti

⚠️ CA 19-9 Rutini ve "Lewis-Negatif" Yalancı Negatifliği

CA 19-9 taramada değil; tanı anı prognoz tahmini, tedaviye yanıt ve nüks izleminde kullanılır. Ancak toplumun %10'u Lewis-negatif kan grubu fenotipine sahiptir. Bu bireyler fukoziltransferaz enzim eksikliği nedeniyle CA 19-9 sentezleyemezler. Tümör yükü çok yüksek olsa dahi CA 19-9 değerleri hep sıfıra yakın (yalancı negatif) kalır.

🧬 Germline BRCA1/2 Pozitifliğinde Olaparib İdamesi

Metastatik evrede germline BRCA1 veya BRCA2 mutasyonu taşıyan ve birinci basamak platin bazlı (örn. FOLFIRINOX) rejimle en az 16 hafta boyunca progresyon göstermeyip stabil kalan hastalarda, idame tedavisinde bir PARP inhibitörü olan Olaparib kullanımı progresyonsuz sağkalımı (PFS) anlamlı derecede uzatır.

🎯 Palyatif Semptom Yönetimi ve Çölyak Pleksus Nörolizi (CPN)

İleri evre infiltratif ağrılarda, EUS veya BT rehberliğinde uygulanan Çölyak Pleksus Nörolizi (CPN) opioid ihtiyacını dramatik azaltır. Duktal tıkanmalarda tam kaplı genişleyebilen metalik stentler (SEMS) veya cerrahi gastrojejunostomi uygulanır. Kaşeksiyi ve steatoreyi engellemek amacıyla yüksek doz PERT (Pankreas Enzim Replasman Tedavisi) ampirik başlanmalıdır. VTE durumunda LMWH (Enoksaparin) endikedir.

🔍 Kimler Rutin Taramaya (Sürveyans) Alınmalıdır?

Genel popülasyonda tarama yoktur. Riskli gruplar: Aile öyküsü olan BRCA1, BRCA2, PALB2, ATM, Lynch sendromu taşıyıcıları ile en az bir adet birinci derece akrabasında pankreas kanseri olan Ailesel Pankreas Kanseri (FPC) sendromlular. Aile öyküsünden bağımsız olarak direkt taranacaklar: Peutz-Jeghers (STK11), FAMMM (CDKN2A) ve Herediter Pankreatit (PRSS1) olgularıdır. Tarama protokolü 40-50 yaşlarında veya ailedeki en genç vakadan 10 yıl önce başlayan yıllık EUS ve MRG/MRCP kombinasyonudur.

İleri Okuma

İlgili Konular

MediSea Premium

YDUS Onkoloji

Bu branşla ilgili çıkmış tüm YDUS soruları ve çözümlü vaka analizleri Premium abonelere özel.

İncele →