Riedel Tiroiditi

Riedel tiroiditi (RT), tiroid parankiminin ve çevre dokuların sınırları belirsiz, yoğun fibrozis ile yer değiştirmesiyle karakterize, oldukça nadir görülen kronik bir inflamatuvar hastalıktır. Tıbbi literatürde ilk olarak 1896'da Bernhard Riedel tarafından tanımlanmış olup, klinik görünümünden dolayı Morbus Riedel, Riedel Struma, demir sertliğinde guatr (Eisenharte Struma) ve struma lignosa gibi isimlerle de anılmaktadır.

Güncel tıbbi veriler ışığında, bu hastalığın tamamen tiroid bezine özgü lokal bir olay olmaktan ziyade, sistemik IgG4 ilişkili hastalıkların (IgG4-RSD) tiroidi tutan bir formu (IgG4-ilişkili sklerozan tiroidit) olduğu kabul edilmektedir.

Genel tiroid hastalıkları içerisinde insidansı en düşük olan (%0.06 - %0.3) tiroidit formudur. Nadir görülmesine rağmen genellikle 30 ila 60 yaş arasındaki yetişkinleri etkiler. Kadınlarda erkeklere oranla yaklaşık 3-4 kat daha sık saptanır.

Hastalığın etyopatogenezinde otoimmün ve primer fibrojenik bir süreç rol almaktadır. B ve/veya T lenfositlerinden salgılanan sitokinlerin uyarısıyla fibroblastların ve fibroblast benzeri hücrelerin şiddetli proliferasyonu söz konusudur. Ayrıca lezyon alanlarında eozinofillerin degranülasyonu da progresif fibrozis oluşumuna katkıda bulunur.

RT hastalarının yaklaşık üçte birinde süreç tiroidle sınırlı kalmaz; eş zamanlı olarak retroperitoneal fibrozis, mediastinal fibrozis, sklerozan kolanjit, orbital psödotümör gibi multifokal sistemik fibrosklerozis (IgG4-RSD hedef organ) bulguları tabloya eşlik eder.

Tanıdaki en büyük zorluk dokunun aşırı sert olması nedeniyle, İİAB'nin çoğunlukla hücreden fakir ve tanısal olmayan (Bethesda I) materyal gelmesidir. Kesin tanı için kalın iğne (kor) veya açık insizyonel biyopsi gereklidir.

Histolojik incelemede tiroid foliküllerinin yerini yoğun ve sınırları belirsiz, hasır örgüsü benzeri (storiform) fibrozis almıştır. Fibrozise lenfosit ve bol plazma hücresi infiltrasyonu eşlik eder.

Klinik İnci: Tipik IgG4-RSD bulgusu olan damar tıkanıklığı yaratan iltihap, yani obliteratif flebit (anjiyit) karakteristiktir. Tanı, >80 IgG4(+) plazma hücresi/mm² görülmesi ve IgG4/IgG oranının >%40 olması ile doğrulanır. Granülom veya dev hücre (Subakut Tiroidit aksine) İZLENMEZ.

Hastalar kliniğe sıklıkla boynun orta hattında ağrısız, asimetrik, "taş veya demir gibi sert" ve yutkunmakla hareket etmeyen (çevre dokulara fikse) bir guatr ile başvururlar.

Fibrotik sürecin tiroid kapsülünü aşıp çevre kas, damar ve sinir yapılarına yayılması (ekstratiroidal invazyon) en tipik klinik bulgusudur. Bu yoğun dışa taşan fibrozis ve bası nedeniyle hastalarda ciddi dispne, disfaji, seste kalınlaşma, stridor ve boğulma hissi ortaya çıkar.

İnvazyon Komplikasyonları:

• Trakeal ve özofageal bası.
• Reküren laringeal sinir tutulumuyla ses teli felci.
• Sempatik zincir tutulumuyla Horner sendromu.
• Paratiroid bezlerinin sklerozisi sonucu nadiren hipoparatiroidi (hipokalsemi).

Laboratuvar:

• Tiroid Fonksiyonları: Başvuru anında hastaların çoğu ötiroiddir; ancak fonksiyonel tiroid dokusunun fibrozisle tamamen yıkıldığı olguların yaklaşık üçte birinde hipotiroidi gelişir.
• İmmün Markerlar: Çoğunda (%67) Anti-TPO pozitiftir, ancak titreleri Hashimoto'dan düşüktür.
• IgG4 ve Akut Faz: Serum IgG4 seviyeleri artmış (>135 mg/dL) olabilir, ancak tek başına spesifik değildir. ESR ve CRP'de hafif artış olabilir, belirgin lökositoz beklenmez.

Görüntüleme Yöntemleri:

• ultrasonografi (USG) ve Elastografi: Düzensiz sınırlı ve kaba hipoekoiktir. Fibröz septasyonlar yalancı nodül görünümü yaratır. Elastografik olarak son derece sert bir kitle imajı verir. Renkli Doppler'de kanlanma saptanmaz (avasküler).
• bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG): Fibrozisin çevre organlarla olan ilişkisini, özellikle trakea basısını ve karotis arteri sarma durumunu (encasement) preoperatif göstermek için tercih edilir.
• Sintigrafi ve PET: Sintigrafide soğuk alan olarak izlenir. Aktif inflamasyon sürecinde 18F-FDG PET'te tiroid lojunda yoğun madde tutulumu izlenebilir.

Riedel tiroiditinin en önemli ayırıcı tanısı, ileri yaşta hızla büyüyen, son derece sert, ağrısız, asimetrik ve çevre dokulara fikse kitle prezentasyonu nedeniyle malignitelerdir:

• Anaplastik Tiroid Kanseri
• Primer Tiroid Lenfoması
• Tiroid Sarkomları

Bu tabloları ekarte etmek ve RT tanısını doğrulamak için mutlaka yeterli doku örneği (açık biyopsi) şarttır.

Tedavide ilk yaklaşım cerrahi değil, medikaldir. Spesifik küratif bir tedavisi yoktur, hastalık nadir görüldüğünden standartlaşmış kılavuzları bulunmamaktadır.

1. Medikal Tedaviler

• Glikokortikoidler: Sistemik hastalığın ilk aşaması olan hücresel inflamasyon fazında başlanılan oral kortikosteroidler (ör: 100 mg/gün prednizolon), birinci basamak tedavidir. Erken evrelerde tümör boyutunu ve bası semptomlarını dramatik şekilde azaltabilir. Ancak fibrozisin ön planda olduğu geç evrelerde yanıt düşüktür.
• Tamoksifen: Steroid tedavisine yanıt alınamayan, kontrendike olduğu veya hastalığın inaktif fibrotik faza girdiği vakalarda kullanılan ve fibroblast üremesini inhibe eden (TGF-beta üzerinden) bir ajandır.
• İmmünomodülatör Ajanlar: Klasik tedaviye dirençli vakalarda IgG4 mekanizmaları hedeflenerek mikofenolat mofetil, azatioprin ve rituksimab gibi ilaçlar kullanılmaktadır.

2. Cerrahi Tedavi

Normal cerrahi planların fibrozise bağlı olarak kaybolması ve çevre damar-sinir ağına yapışıklık nedeniyle, RT vakalarında total tiroidektomi girişimi son derece risklidir (artan kalıcı reküren sinir hasarı ve hipoparatiroidi tehlikesi).

Cerrahi ancak teşhis için yeterli açık biyopsi almak veya ciddi trakeal bası obstrüksiyonunu gidermek maksadıyla uygulanan kama ismusektomi (dekompresyon ismusektomisi) operasyonları ile sınırlı kalmalıdır.

3. Yerine Koyma Tedavileri

Tiroid fonksiyon yetmezliği varlığında ömür boyu Levotiroksin (LT4); paratiroid bezlerinde hasar varlığında ise vitamin D ve kalsiyum replasmanı yapılmalıdır. Ayrıca hiperkalsemi görülmez. Hastalar sistemik fibrozisin tespiti için periyodik kontrollere çağrılmalıdır.