Yükleniyor…
Brucella cinsi bakteriler, insan vücuduna girdikten sonra özellikle retiküloendotelyal sistem (RES) organlarına — kemik iliği, dalak, karaciğer ve lenf düğümleri — tropizm gösteren fakültatif intrasellüler patojenlerdir. Bu RES afinitesi ve bakterinin hücre içi yaşam döngüsünün tetiklediği kronik inflamatuar süreçler; hafif laboratuvar değişikliklerinden hayatı tehdit eden hematolojik acillere uzanan geniş bir yelpazede klinik tablolara yol açar.
| Laboratuvar Anormalliği | Sıklık (550 olguluk kohort) |
|---|---|
| Anemi | %27 |
| Trombositopeni | %12 |
| Lökopeni | %9 |
| Lökositoz | %8 |
| Ağır pansitopeni | <%1 |
Kaynak: Makedonya'da yapılan 550 olguluk geniş kapsamlı klinik kohort verileri.
Brusellozda gözlenen anemi, lökopeni, trombositopeni ve pansitopeninin patofizyolojisi multifaktöriyeldir. Kemik iliği mikroçevresinde ve periferde gelişen temel mekanizmalar şunlardır:
Fagosite edilen bakteriler kemik iliğine ulaşarak burada epitelyoid hücreler, lenfositler, lökositler ve dev hücrelerden zengin non-kazeifiye granülomlar oluştururlar. Kemik iliği biyopsisinde bu granülomatöz infiltrasyon ve stromal hiperselülerite, normal hematopoezi mekanik olarak baskılayabilir.
Hastaların yaklaşık %10–29'unda reaktif splenomegali gelişir. Dalaktaki bu aşırı büyüme ve retiküloendotelyal hücre aktivasyonu; eritrosit, lökosit ve trombositlerin dalak sinüzoidlerinde göllenmesine ve sekestrasyon yoluyla periferik kanda yıkılmasına yol açar.
Kronik enfeksiyon uyarımıyla salınan sitokinler, demirin makrofajlarda depolanmasına ve periferik dolaşıma verilmesinin engellenmesine neden olur — fonksiyonel demir eksikliği / kronik hastalık anemisi tablosu.
Akut bakteremi döneminde bakteriyel endotoksin benzeri yapılar (özellikle pürüzsüz lipopolisakkaritler — smooth LPS) kemik iliğindeki hematopoetik kök hücreler üzerinde doğrudan inhibitör etki gösterebilir.
Bruselloz, periferik kan hücrelerine karşı otoantikor üretimini tetikleyerek immünolojik yıkım mekanizmalarını aktive edebilir. Bu komplikasyonlar, standart antibiyotik tedavisine rağmen derin sitopenilerin düzelmediği dirençli vakalarda akla gelmelidir.
Sıklıkla B. melitensis suşları ile ilişkilendirilen nadir bir komplikasyondur; tüm hematolojik komplikasyonların yaklaşık %5.8–14.8'inde gözlenir.
Kemik iliği megakaryosit sayısı normal veya artmış olmasına rağmen periferde trombositlerin immünolojik olarak hızlı yıkılmasıyla karakterizedir. Peteşi, purpura veya mukozal kanamalarla (diş eti kanaması, gastrointestinal kanama) prezante olabilir.
Tedavi: Kortikosteroidler; dirençli olgularda IVIG — özellikle trombosit <10.000/µL veya ciddi kanama riski varlığında ilk tercih.
Hemofagositik Lenfohistiyositoz (HLH), retiküloendotelyal sistemde kontrolsüz T-hücresi ve makrofaj aktivasyonu ile karakterize, hayatı tehdit eden hiperenflamatuar bir sitokin fırtınası tablosudur. İntrasellüler patojenler arasında virüsler (özellikle EBV) ilk sırada gelse de, bakteriyel nedenler arasında Brucella önemli bir sekonder tetikleyicidir.
Brucella antijenlerinin Toll-benzeri reseptörleri (TLR) uyarması sonucu makrofajlardan aşırı miktarda IFN-γ, IL-6 ve IL-1β salınır; bu da doku harabiyetine ve multiorgan yetmezliğine yol açar.
Brucella'ya bağlı sekonder HLH'nin en önemli klinik özelliği; primer, malignite veya genetik nedenli HLH tablolarından farklı olarak genellikle HLH-94/HLH-2004 kemoterapi protokollerine (Etoposid vb.) gereksinim duyulmadan, sadece hedefli kombine anti-bruselloz tedavisi ile tamamen kür sağlanabilmesidir.
Ancak kliniği hızlı ilerleyen ve organ yetmezliği gelişen ağır vakalarda tedaviye kısa süreli steroid ve IVIG eklenmesi hayati önem taşır.
Bruselloz seyrinde koagülasyon anomalileri nadir fakat mortalitesi oldukça yüksek komplikasyonlardır. B. melitensis enfeksiyonları endotel hücrelerini doğrudan enfekte ederek veya salgıladığı pro-enflamatuar sitokinler aracılığıyla koagülasyon kaskadını bozabilir.
Brucella'nın endotelyal hücre içi invazyonu ve uyardığı lokal vaskülit (lökositoklastik vaskülit vb.), vasküler endotelde antikoagülan moleküllerin (trombomodulin, protein C) ekspresyonunu azaltırken prokoagülan doku faktörü ekspresyonunu indükler.
Kontrolsüz aktivasyon mikrovasküler fibrin birikimlerine, bu da trombositlerin ve koagülasyon faktörlerinin (özellikle fibrinojen) hızla tüketilmesine neden olur. Sonuçta PT ve aPTT uzar; D-dimer dramatik olarak yükselir.
Trombin-Antitrombin Kompleksi (TAT) seviyelerinin belirgin yüksek, buna karşın Plazmin-α₂-antiplazmin Kompleksi (PAP) seviyelerinin nispeten baskılanmış olması (TAT/PAP dengesizliği), hastanın pro-trombotik / hiperkoagüle faza meyilli bir DİK fenotipine sahip olduğunu gösterir.
Lokalize arteriyel vaskülitler veya sol kalp kapak tutulumuna (endokardit) bağlı septik embolizasyonlar neticesinde; dalak infarktı, serebral iskemik/hemorajik inme, miyokard infarktı veya bağırsak iskemileri tetiklenebilir.
Kronik ve tekrarlayan enfeksiyonlarda süregelen poliklonal B-hücre aktivasyonu neticesinde otoantikor üretimi doruğa ulaşabilir. Literatürde nadiren de olsa, kronik bruselloz zemininde post-enfeksiyöz akut glomerülonefrit ile birlikte mikst kriyoglobulinemi ve c-ANCA (PR3-ANCA) pozitifliğinin eşlik ettiği ciddi vaskülit ve böbrek yetmezliği tabloları bildirilmiştir.
Çok nadir bir sepsis komplikasyonu olarak bruselloz seyrinde yaygın ödem, hipoalbüminemi ve hipotansiyonla giden açıklanamayan kılcal damar hiperpermeabilitesi izlenebilir.
Büyümüş ağrısız lenf nodları, splenomegali, kilo kaybı ve pansitopeni birlikteliği klinik olarak doğrudan lenfomayı taklit edebilir. Kemik iliği biyopsisindeki non-kazeifiye granülomlar ve serolojik/kültürel incelemeler yanlış malignite tanılarının önüne geçilmesini sağlar.
Bu branşla ilgili çıkmış tüm YDUS soruları ve çözümlü vaka analizleri Premium abonelere özel.