Yükleniyor…
Brucella cinsi bakteriler, retiküloendotelyal sistem (RES) hücrelerine (kemik iliği, dalak, lenf nodları ve karaciğer) yüksek afinite gösteren intrasellüler patojenlerdir. Karaciğer, vücuttaki en büyük RES organı olması sebebiyle, brusellozun klinik seyri boyunca sıklıkla ve geniş bir patolojik spektrumda etkilenir.
Bakterilerin lokal doku makrofajları (Kupffer hücreleri) tarafından fagosite edilmesinin ardından hematojen ve lenfatik yolla karaciğere ekilmesi, karaciğer parankiminde enflamatuar reaksiyonları ve granülom gelişimini tetikler.
Karaciğer tutulumunun en yaygın laboratuvar yansıması transaminaz (AST ve ALT) düzeylerinde gözlenen hafif ila orta dereceli artışlardır.
Brucella bakterileri hepatositlerle doğrudan etkileşime girerek konak hücrelerinde apoptoz yoluyla hücre ölümünü indükler ve bu da parankimal hasara (transaminitise) yol açar. Akut bakteremi ve yayılım döneminde karaciğere yoğun bakteri göçü ve metabolik yolların geçici inhibisyonu temel belirleyicilerdir.
Karaciğer iğne biyopsisi, biyokimyasal olarak açıklanamayan veya atipik seyreden hepatobiliyer tutulumlarda tanıyı netleştirmek için önemli bir invaziv araçtır.
Karaciğer parankiminde veya portal alanlarda yerleşim gösteren, kazeifikasyon nekrozu içermeyen (noncaseating) granülomlar patognomiktir. Bu granülomlar; epitelyoid histiyositler, lenfositler, polimorfonükleer lökositler ve dev hücrelerin (Langhans benzeri) bir araya gelmesiyle oluşur.
CHSB (Chronic Hepatosplenic Suppurative Brucellosis), akut enfeksiyondan yıllar sonra reaktivasyon şeklinde ortaya çıkabilen, karaciğer veya dalakta fokal süpüratif apselerle karakterize agresif bir fokal formdur.
bilgisayarlı tomografi (BT)'de karaciğer parankimi içinde, çevreleyen hipodens ödem veya hipoperfüzyon alanı olmaksızın, büyük kalsifiye odaklar izlenir; bu görünüme “kar tanesi kalsifikasyonu” (snowflake calcification) adı verilir.
CHSB olgularında bakterinin intrasellüler odaklarda izole olması ve sistemik immün yanıtı baskılaması nedeniyle serolojik testler (Rose Bengal, Wright STA) yalancı negatif veya çok düşük titrede (örn. Coombs 1/80) saptanabilir; bu durum tanı ve tedavide ciddi gecikmelere yol açar.
Hepatobiliyer tutulumun en ağır formlarından biri, karaciğer sirozu olan hastalarda gelişen Brucella kaynaklı Spontan Bakteriyel Peritonit (SBP) tablosudur.
Portal hipertansiyonu ve asiti olan sirotik hastalarda, retiküloendotelyal sistemin filtreleme yeteneğinin bozulması (immün disregülasyon) nedeniyle bakteremi esnasında patojenler asit sıvısına hematojen yolla kolaylıkla ekilir (hematogenous seeding).
Çok nadir olmakla birlikte, özellikle virülan B. melitensis suşları, karaciğer parankiminde yaygın hasar (akut karaciğer yetmezliği tablosu) ve Disseminize İntravasküler Koagülasyon (DİK) ile prezante olan ağır sepsis tablolarına yol açabilir.
Bakteriyel lipopolisakkaritlerin (LPS) ve tetiklenen sitokin fırtınasının (IFN-γ, IL-6, IL-1β) endotel hasarına yol açması, koagülasyon kaskadını kontrolsüzce aktive eder. Eş zamanlı doğrudan parankimal invazyon hepatosellüler nekrozu tetikler.
ISTH skoru 6 olan akut karaciğer hasarlı ve DİK'li olguda; hedefe yönelik anti-bruselloz tedavisi ile birlikte trombin/fibrinoliz dengesizliğini (TAT/PAP yüksekliği) hedef alan fenotip kılavuzlu antikoagülasyon (nadroparin kalsiyum vb.) sayesinde kan ürünü transfüzyonuna ihtiyaç duymadan tam iyileşme sağlanabildiği gösterilmiştir.
Brusellozun standart ilk seçenek tedavisi olan Doksisiklin + Rifampisin kombinasyonunda, Rifampisin'in karaciğer üzerinde ciddi hepatotoksik potansiyeli mevcuttur.
Karaciğer sentez fonksiyonları korunmuş (INR normal, albümin stabil), sadece transaminaz yüksekliği (normalin <3–5 katı) olan olgularda Rifampisin + Doksisiklin tedavisi yakın karaciğer enzimi takibi altında başlanabilir veya sürdürülebilir.
Belirgin karaciğer yetmezliği, siroz dekompansasyonu veya tedavi sırasında enzimler normalin 5 katının üzerine çıkarsa hepatotoksik ilaçlar (Rifampisin başta) kesilmelidir.