Yükleniyor…
Bruselloz tedavisinde temel amaç; semptomları hafifletmek, klinik süreyi kısaltmak, fokal komplikasyonları önlemek ve intrasellüler yerleşim gösteren patojenin eradikasyonunu sağlayarak relaps (nüks) oranlarını en aza indirmektir.
Fokal tutulum (spondilodiskit, nörobruselloz, endokardit vb.) bulunmayan olgularda en az 6 hafta süreli kombine tedavi protokolleri uygulanır.
Doksisiklin 100 mg PO günde 2× (6 hafta)
+ Streptomisin 1 g IM/IV günde 1× (ilk 14–21 gün; ≤65 kg hastalar için 15 mg/kg/gün)
Alternatif aminoglikozid: Gentamisin 5 mg/kg IV/IM günde 1× (ilk 7–10 gün)
Klinik kanıt: Meta-analizler aminoglikozid tabanlı rejimlerin tamamen oral Doksisiklin-Rifampisin rejimine kıyasla anlamlı derecede daha yüksek klinik başarı ve daha düşük relaps/başarısızlık oranı sunduğunu göstermektedir: %6.7'ye karşı %18.2. Bu nedenle Doksisiklin + Aminoglikozid ilk seçenektir.
Aminoglikozid kontrendikasyonu veya uygulama zorluğunda:
Doksisiklin 100 mg PO günde 2× (6 hafta) + Rifampisin 600–900 mg (ya da 15 mg/kg) PO günde 1× (6 hafta)
Direnç, intolerans veya toksisite durumunda:
Doksisiklin 4.4 mg/kg/gün PO (maks. 200 mg/gün), 2 eşit dozda (6 hafta)
+ Rifampisin 15–20 mg/kg/gün PO (maks. 900 mg/gün), tek veya 2 eşit dozda (6 hafta)
Alternatif: Doksisiklin (6 hafta) + Streptomisin 15 mg/kg/gün IM (ilk 14–21 gün; maks. 1 g/gün) ya da Gentamisin 5 mg/kg/gün IV/IM (ilk 7–10 gün).
Diş lekelenmesi ve emaye hipoplazisi riski.
TMP-SMX (trimetoprim bileşeni üzerinden 10 mg/kg/gün, maks. 320 mg/gün TMP) PO, 2 eşit dozda (6 hafta)
+ Rifampisin 15–20 mg/kg/gün PO (maks. 900 mg/gün), 1–2 eşit dozda (6 hafta)
Alternatif: TMP-SMX (6 hafta) + Gentamisin 5 mg/kg/gün IV/IM (ilk 7–10 gün).
Doksisiklin (teratojenite ve maternal hepatotoksisite) ve Aminoglikozidler (neonatal ototoksisite) gebelikte kullanılmaz.
Rifampisin 600–900 mg PO günde 1× (6 hafta)
+ TMP-SMX 1 DS tablet PO günde 2× (6 hafta)
Klinik inci: TMP-SMX folik asit antagonisti olduğundan, ilk trimesterde nöral tüp defektini önlemek adına 0.8–1 mg/gün folik asit suplemanı tedaviye eklenmelidir. Tedavi spontan abortus riskini dramatik olarak düşürür.
TMP-SMX neonatal kernikterus riski nedeniyle gebeliğin son ayında kullanılmamalıdır.
Rifampisin 600–900 mg PO günde 1× (doğuma kadar monoterapi olarak)
Doğum sonrası yönetim: Doğum gerçekleştikten hemen sonra tedaviye Doksisiklin eklenerek komplike olmayan erişkin şemasına (6 haftaya tamamlanacak şekilde) dönülür. Tedavi süresince emzirmenin ertelenmesi önerilir.
Alternatif: Seftriaksiyon + Rifampisin kombinasyonu gebelikte güvenle tercih edilebilir.
Kemik dokusuna ilaç penetrasyonu zayıf olduğundan relapsı önlemek adına tedavi süresi en az 12 hafta (duruma göre 4–6 aya kadar) planlanmalıdır. Fokal tutulumda üçlü kombinasyon tercih edilir.
Doksisiklin 100 mg PO bid + Rifampisin 600–900 mg PO qd (her ikisi de en az 12 hafta)
+ Streptomisin 1 g IM/IV qd (ilk 14–21 gün) veya Gentamisin 5 mg/kg/gün IV/IM qd (ilk 7–14 gün)
Doksisiklin yerine yaşa uygun dozda TMP-SMX (en az 12 hafta) konulur.
Seftriaksiyon 2 g IV qd (4–6 hafta) + Rifampisin 600–900 mg PO qd (≥12 hafta) + TMP-SMX 1 DS PO bid (≥12 hafta; son ayda TMP-SMX kesilir).
Kan-beyin bariyerini aşan ve beyin omurilik sıvısı (BOS)'ta terapötik konsantrasyonlara ulaşabilen ilaçlar seçilir. Tedavi süresi en az 12 hafta ile 6 ay arasında değişmeli; klinik bulgular ve BOS parametreleri tamamen normale dönene dek sürdürülmelidir.
Seftriaksiyon 2 g IV günde 2× (ilk 4–6 hafta)
+ Rifampisin 600–900 mg PO qd (en az 12 hafta)
+ Doksisiklin 100 mg PO bid (en az 12 hafta)
Klinik kanıt: 215 hastalık retrospektif çalışmada rifampisin + doksisiklin üzerine seftriaksiyon eklenen rejimde relaps ve başarısızlık, TMP-SMX eklenene göre daha düşüktü: %3,6’ya karşı %14,3.
Doksisiklin yerine TMP-SMX eklenir.
Seftriaksiyon 2 g IV bid (ilk 4–6 hafta) + Rifampisin 600–900 mg PO qd (≥12 hafta) + TMP-SMX 1 DS PO bid (≥12 hafta; son ay modifikasyonu ile).
Adjuvan steroid yalnızca nöro-enflamatuar patoloji eşlik ediyorsa eklenir: menenjite bağlı papilödem, kranial sinir felçleri, miyelopati, polinöropati, ensefalit, iritis veya radikülopati. Rutin kullanım önerilmez.
Genellikle aort kapağı tutulur ve medikal tedavi tek başına yetersizdir. 308 olguluk retrospektif çalışmada ölüm yalnız ilaçla %33, ilaç + cerrahiyle %7 bulundu; seçim yanlılığı olası. Kalp yetersizliği, büyük vejetasyon, kapak yıkımı, apse veya protez kapak yoksa yalnız antibiyotik seçilmiş olguda kabul edilebilir.
Doksisiklin 100 mg PO bid (en az 12 hafta; protez kapak varlığında 4–6 aya kadar)
+ Rifampisin 600–900 mg PO qd (en az 12 hafta)
+ Streptomisin 1 g IM/IV qd (veya Gentamisin 5 mg/kg/gün) — ilk 4 hafta
Alternatif: Aminoglikozid yerine Seftriaksiyon 2 g IV qd (ilk 4–6 hafta) eklenebilir.
Doksisiklin yerine TMP-SMX eklenir.
Seftriaksiyon 2 g IV qd (4–6 hafta) + Rifampisin (≥12 hafta) + TMP-SMX 1 DS PO bid (≥12 hafta; son ay modifikasyonu ile).
Rifampisin yüksek hepatotoksik potansiyeli nedeniyle kullanılmamalıdır.
Tedavi şeması: Aminoglikozid (Streptomisin veya Gentamisin) + Doksisiklin kombinasyonu ya da Doksisiklin yerine Florokinolon eklenerek oluşturulur.
Nefrotoksik olan Aminoglikozidlerden kesinlikle kaçınılmalıdır.
Tedavi şeması: Renal klirensi olmayan veya doz ayarı gerektirmeyen Doksisiklin + Rifampisin kombinasyonu planlanır.
Laboratuvar kazaları veya veteriner hekimlerin hayvancılık aşılamaları sırasında canlı zayıflatılmış B. abortus RB51 suşu ile temas etmesi ya da bu suşla enfekte sütleri tüketmesi durumunda:
Standart laboratuvar aerosol maruziyetinde (RB51 dışı suşlar) PEP: Doksisiklin + Rifampisin 3 hafta. Yani suşun RB51 olup olmadığını sorgulamak, doğrudan rejim seçimini değiştiren bir anamnez sorusudur.
Rutin takipte serolojik testlerin (STA Wright, Rose Bengal) tedavi sonlandırma veya kür kararı vermede yeri yoktur. Başarılı tedaviye rağmen antikorlar yıllarca düşük titrede pozitif kalabilir.
Tedavi yanıtı tamamen ateşin düşmesi, halsizliğin gerilemesi ve fokal semptomların kaybolması gibi klinik parametrelerle değerlendirilir. Fokal tutulum şüphesinde, tedavi yanıtını değerlendirmek için manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi görüntüleme yöntemleri tekrarlanmalıdır.