Porfiriler (AİP ve PCT)

Porfiriler, hemoglobin, miyoglobin ve sitokromların temel yapısını oluşturan Hem (Heme) molekülünün biyosentez yolağındaki 8 spesifik enzimden birinin kalıtsal veya edinsel eksikliği sonucu ortaya çıkan nadir metabolik bozukluklardır. Sentez esas olarak kemik iliğinde (eritroid hücreler) ve karaciğerde gerçekleşir.

Enzim eksikliği, defektin olduğu basamağın gerisindeki metabolitlerin (öncüllerin) dokularda birikmesine yol açar. Biriken maddenin biyokimyasal yapısı hastalığın kliniğini belirler:

• Erken Öncüllerin Birikimi (ALA ve PBG): Suda çözünürler ve nörotoksiktirler. Cilt bulgusu yapmazlar, akut nörovisseral krizlere neden olurlar (Örn: Akut İntermittan Porfiri).
• Geç Öncüllerin (Porfirinlerin) Birikimi: Işığı absorbe etme özelliğine sahiptirler. Deride birikip UV ışınlarına maruz kaldıklarında serbest oksijen radikalleri üreterek ciddi doku hasarına ve fotosensitiviteye (ışık duyarlılığına) neden olurlar (Örn: Porfiriya Kutanea Tarda).

En sık görülen akut (nörolojik) porfiridir. Otozomal dominant geçer. Porfobilinojen (PBG) Deaminaz (diğer adıyla Hidroksimetilbilan sentaz) enziminin eksikliği sonucu PBG ve Aminolevülinik Asit (ALA) birikir.

Klinik Prezantasyon: Ataklar (krizler) halinde seyreder. Asla cilt bulgusu (fotosensitivite) GÖRÜLMEZ.

• Gastrointestinal: Şiddetli, kramp tarzında karın ağrısı en sık bulgudur. Akut batını taklit eder ancak fizik muayenede defans veya rebound saptanmaz.
• Nöropsikiyatrik: Otonomik tutuluma bağlı taşikardi ve hipertansiyon; periferik motor nöropati (kas güçsüzlüğü); halüsinasyonlar, anksiyete ve psikoz gibi psikiyatrik bulgular tipiktir.
• İdrar Bulgusu: İdrar başlangıçta normal renktedir ancak güneşte/havada bekletildiğinde PBG'nin porfirine oksitlenmesiyle şarap rengine veya siyaha döner.

Tetikleyiciler: Karaciğerde Sitokrom P450 enzimlerini indükleyen durumlar, yolağın hız kısıtlayıcı enzimi olan ALAS1'i uyararak krizleri tetikler. En meşhur tetikleyiciler: Barbitüratlar, antiepileptikler, sülfonamidler, alkol, açlık (kalori kısıtlaması) ve enfeksiyonlardır.

Tüm porfiriler arasında en sık görülenidir. Üroporfirinojen Dekarboksilaz (UROD) enzim eksikliğine bağlıdır. Vakaların büyük kısmı kalıtsal değil, edinseldir (sporadik).

Klinik Prezantasyon: Nörolojik veya abdominal krizler GÖRÜLMEZ. Klinik tamamen kutanöz ve hepatik bulgulardan ibarettir.

• Fotosensitivite: Güneşe maruz kalan bölgelerde (özellikle el sırtı, yüz, boyun) büller, veziküller, kolay cilt soyulması, iyileşirken skar (nedbe) oluşumu ve milia (küçük beyaz kistler) izlenir.
• Hipertrikoz: Özellikle yüz bölgesinde (şakaklarda ve yanaklarda) ince tüylenme artışı karakteristiktir.

Tetikleyiciler (Edinsel Nedenler): PCT gelişimini tetikleyen karaciğer hasarları çok spesifiktir: Hepatit C Virüsü (HCV) enfeksiyonu, Kronik alkolizm, Hemokromatoz (demir birikimi) ve östrojen kullanımı.

Tanı, biriken metabolitin laboratuvarda gösterilmesine dayanır:

• AİP Tanısı: Akut atak sırasında idrarda PBG (Porfobilinojen) ve ALA düzeylerinin artışının gösterilmesiyle konur. (Hoesch veya Watson-Schwartz testleri idrarda PBG varlığını hızlıca tarar). Ataklar arasında düzeyler normale dönebilir.
• PCT Tanısı: Kan, idrar veya gaytada artmış porfirinlerin gösterilmesi. İdrarda Üroporfirin düzeyleri çok yüksektir. PCT hastalarının idrarı Wood ışığı (ultraviyole) altında incelendiğinde porfirin birikimine bağlı olarak mercan kırmızısı / pembe floresan verir.

İki hastalığın mekanizması farklı olduğu için tedavileri de tamamen zıttır:

AİP (Akut Kriz) Tedavisi:

• Öncelikle tetikleyici faktör (ilaç, açlık) ortadan kaldırılır.
• Yüksek Doz Karbonhidrat (Glukoz): Hafif ataklarda ALAS1 enzimini baskılamak için IV veya oral glukoz yüklemesi yapılır.
• İntravenöz Hemin (Panhematin): Ağır ataklarda standart ve en etkili tedavidir. Hem molekülü, negatif feedback mekanizmasıyla yolağın en başındaki ALAS1 enzimini güçlü bir şekilde inhibe ederek toksik öncüllerin (ALA ve PBG) üretimini durdurur.

PCT Tedavisi:

• Altta yatan Hepatit C veya alkolizmin tedavisi/kesilmesi şarttır.
• Flebotomi (Kan alma): Karaciğerdeki demir yükünü azaltmak UROD enzim aktivitesini iyileştirir. Demir depoları (ferritin) alt sınıra inene kadar düzenli flebotomi uygulanır.
• Düşük Doz Antimalaryaller (Hidroksiklorokin): Porfirinlerle kompleks oluşturarak onların idrarla atılımını hızlandırır. (Yüksek doz verilirse masif hepatosit hasarı yapabileceğinden çok düşük dozlarda kullanılır). Güneşten korunma (opak güneş kremleri) esastır.