Gebelikte Akut Koroner Sendrom Yönetimi
🧬 1. Patofizyoloji ve Etiyolojik Dağılım
Gebelikte gelişen Akut Koroner Sendrom (AKS); gebe kadının hayatını ve fetüsü eş zamanlı tehdit eden, etiyolojik dağılımı klasik popülasyondan belirgin şekilde farklılık gösteren son derece karmaşık bir tablodur. Maternal yaşın ilerlemesi (>35-40 yaş), yardımcı üreme tekniklerinin (IVF) artması ve gebeliğe eşlik eden komorbiditelerin yaygınlaşması nedeniyle insidansı her 100.000 doğumda yaklaşık 1.8 ila 18 vaka düzeyine yükselmiştir.
Şema geniştir — yatayda kaydırarak görebilirsin.
GEBELİKTE AKS ETİYOLOJİK DAĞILIMI
│
┌───────────────────────────┼───────────────────────────┐
▼ ▼ ▼
[SCAD] [Ateroskleroz] [Tromboemboli /
(~%35 - 43) (~%20 - 35) koroner spazm]
- En sık neden - Rüptür / erozyon - Hiperkoagülabilite
- 3. trimester/postpartum - İleri yaş / DM / HT - Paradoksal emboli
- Hormonal & hemodinamik - Klasik risk faktörleri - Ergot türevi ilaçlar
vasküler harabiyet- • Spontan Koroner Arter Disseksiyonu (SCAD): gebelikte ve peripartum dönemde gelişen MI vakalarının en sık nedenidir (%35-43). Sıklıkla 3. trimesterde ve özellikle doğum sonrası ilk haftalarda gözlenir. Yüksek östrojen ve progesteron düzeyleri ekstrasellüler matriks remodelasyonuna, elastin lif yıkımına ve vasa vasorum kırılganlığına yol açar; relaksin hormonu ve artmış plazma hacmiyle birleştiğinde intramural hematom ve disseksiyonu tetikler.
- • Aterosklerotik plak rüptürü / erozyonu: vakaların %20-35'inden sorumludur. İleri maternal yaş (>35-40), kronik hipertansiyon, preeklampsi, pregestasyonel diyabet, sigara ve aile öyküsü ana risk faktörleridir.
- • Koroner tromboemboli ve vazospazm: gebeliğin yarattığı fizyolojik hiperkoagülabilite zemininde gelişen intrakoroner trombüsler, patent foramen ovale (PFO) kaynaklı paradoksal emboliler veya koroner hiper-reaktiviteye bağlı vazospazmlar.
🔬 2. Tanısal Değerlendirme ve Radyasyon Güvenliği
Biyobelirteçler ve EKG
Kardiyak troponinler (hs-cTnI / hs-cTnT): normal gebelikte, doğum eyleminde veya postpartum dönemde serum troponin seviyeleri fizyolojik olarak yükselmez. Bu nedenle troponin yüksekliği miyokardiyal nekrozun kesin doğrulayıcısıdır ve uterus/plasenta kaynaklı artabildiği için CK-MB'ye kesin olarak tercih edilir.
EKG: gebelikte diyaframın yükselmesine bağlı olarak aks kayması, DIII ve aVF'de Q dalgaları veya T dalgası düzleşmesi görülebilir; ancak akut ST yükselmesi, ST depresyonu veya yeni T inversiyonları standart iskemik EKG ölçütlerine göre değerlendirilir.
Koroner Anjiyografi ve Fetal Radyasyon Dozu
İnvaziv koroner anjiyografi, akut MI şüphesi olan gebe hastalarda tanı ve tedavi için güvenle uygulanmalıdır. Tanısal bir koroner anjiyogram sırasında fetüsün maruz kaldığı tahmini doz <0.07-0.10 mGy seviyesindedir; fetal radyasyon hasarı (teratojenite, büyüme geriliği) için kabul edilen alt eşik 50 mGy olup anjiyografik maruziyet bu sınırın çok altındadır.
Koruma önlemleri: karın/pelvis alanının kurşun şiltle örtülmesi, radyal arter erişimi, floroskopi süresinin ve kadraj alanının en aza indirilmesi, düşük doz floroskopi modu.
🩺 3. Reperfüzyon Yönetimi ve Girişimsel Stratejiler
Şema geniştir — yatayda kaydırarak görebilirsin.
[GEBELİKTE AKS REPERFÜZYON YÖNETİMİ]
│
┌───────────────────────────┴───────────────────────────┐
▼ ▼
[Akut STEMI tablosu] [NSTE-AKS tablosu]
│ │
├─ Primer PCI (ilk tercih) ├─ Yüksek risk/instabil: acil anjiyo
└─ Fibrinolitik: RELATİF KONTRENDİKE └─ Düşük risk: non-invaziv izlem / CCTA
│
┌─────────────────────┴─────────────────────┐
▼ ▼
[Etiyoloji: SCAD] [Etiyoloji: ateroskleroz]
│ │
Konservatif izlem DES + trombüs aspirasyonu
(girişim riskleri yüksek) (gerekirse kısa DAPT)- • STEMI yönetimi: gebelikte STEMI geliştiğinde ilk seçenek acil primer PCI'dır.
- • Fibrinolitik tedavi: masif maternal kanama, plasenta dekolmanı ve fetal kayıp riski nedeniyle relatif kontrendikedir. Yalnızca PCI imkânının bulunmadığı ve hayatı tehdit eden dirençli STEMI durumlarında son çare olarak değerlendirilebilir.
- • SCAD zeminli AKS: hemodinami stabilse, devam eden iskemi veya sol ana koroner tutulumu yoksa konservatif izlem esastır. PCI; kateterle iyatrojenik disseksiyon yaratılması veya balon/stent ile intramural hematomun sağılarak damarı tamamen tıkaması riski (%30-50 başarısızlık) nedeniyle yüksek risklidir. Yalnızca kardiyojenik şok, VT/VF veya persistan iskemi varlığında PCI/CABG uygulanır.
- • Aterosklerotik veya trombotik tıkanıklık: trombüs aspirasyonu, balon anjiyoplasti ve gerekirse yeni nesil ilaç salınımlı stent (DES) yerleştirilmesi tercih edilir.
💊 4. Gebelikte Antitrombotik ve Kardiyovasküler İlaç Güvenliği
Farmakoterapi planlanırken maternal yarar ile fetal teratojenite/kanama riski dengelenmelidir:
Tablo geniştir — yatayda kaydırarak görebilirsin.
| İlaç grubu | Gebelikte güvenilirlik | Klinik detaylar ve kullanım ilkeleri |
|---|---|---|
| Aspirin | Güvenli (düşük doz) | Düşük doz aspirin (75-162 mg/gün) gebelikte, özellikle 1. trimester sonrasında güvenle kullanılır. |
| P2Y12 inhibitörleri | Klopidogrel tercih edilir | Klopidogrel gebelikte en çok verisi olan ve teratojenik etkisi gösterilmeyen ilk tercihtir; prasugrel ve tikagrelor verisi kısıtlıdır. Planlı doğum/epidural anestezi öncesi kanamayı önlemek için klopidogrel 7 gün önce kesilmelidir. |
| Parenteral antikoagülanlar | Güvenli (UFH / LMWH) | Fraksiyone olmayan heparin ve düşük molekül ağırlıklı heparin (enoksaparin) plasentayı geçmez, fetüse doğrudan zarar vermez. Kateter laboratuvarında UFH tercih edilir. DOAC'lar ve warfarinden kaçınılır. |
| Beta-blokerler | Güvenli (metoprolol) | Beta-1 selektif metoprolol ilk seçenektir. Atenolol, fetal büyüme kısıtlılığına (IUGR) yol açtığı için kullanılmaz. |
| Nitratlar | Güvenli | IV, oral veya transdermal nitratlar maternal hipotansiyondan kaçınılarak güvenle verilebilir. |
| ACE inhibitörü / anjiyotensin reseptör blokeri (ARB) / MRA | Kesinlikle kontrendike | Fetotoksisite, renal agenezi, oligohidramniyoz ve fetal ölüm riski nedeniyle gebelikte kesinlikle kontrendikedir. |
| Statinler | Özel durumlarda (dikkatli) | FDA 2021'de kara kutu uyarısını kaldırmıştır; yüksek riskli aterosklerotik AKS olgularında yarar/zarar oranına göre kullanımı düşünülebilir, ancak emzirme döneminde kontrendikedir. |
| Uterotonik ilaçlar (postpartum) | Kontrendike | Postpartum kanama kontrolünde kullanılan metilergonovin ve prostaglandinler masif koroner vazospazmı indüklediği için kontrendikedir. |
👶 5. Peripartum Yönetim, Doğum Şekli ve Anestezi
- • Kardiyo-obstetrik multidisipliner ekip (Pregnancy Heart Team): takip; kardiyolog, kadın doğum/perinatolog, kardiyak anesteziyolog ve neonatologdan oluşan uzman ekip tarafından yürütülmelidir.
- • Doğum zamanlaması: akut MI geçiren gebe hastada miyokardiyal iyileşmeye zaman tanımak ve akut hemodinamik çöküşü önlemek için (obstetrik bir zorunluluk yoksa) doğumun en az 2 ila 3 hafta ertelenmesi önerilir.
- • Vajinal doğum (ilk tercih): hemodinamik olarak stabil olan, obstrüktif koroner hastalığı veya SCAD'ı bulunan gebelerde tercih edilen ana yöntemdir.
- • Sezaryen doğum: yalnızca obstetrik endikasyon varlığında veya şiddetli kardiyojenik şok, dirençli ventriküler aritmi ya da sol ana koroner disseksiyonu gibi ağır hemodinamik instabilite durumlarında uygulanır.
Doğum Eyleminde Kardiyak Yükü Azaltma Önlemleri
Semptomatik rahatlama ve sempatik deşarjı önlemek için erken epidural anestezi · vena kava inferior basısını ve venöz dönüş bozukluğunu önlemek için sol lateral pozisyon · doğumun 2. evresinde ıkınma ile intratorasik basınç artışını önlemek amacıyla destekli doğum (forseps veya vakum).