Fokal Segmental Glomeruloskleroz (FSGS)

Fokal Segmental Glomeruloskleroz (FSGS), glomerüllerin bir kısmının (fokal) ve etkilenen her bir glomerülün sadece belirli segmentlerinin (segmental) skar dokusuyla (skleroz) kaplanmasıdır.

• Sıklık: ABD ve Avrupa'da erişkinlerde nefrotik sendromun en sık nedenidir.
• Demografi: Afrikalı-Amerikalı popülasyonda, Avrupa kökenlilere göre 7-10 kat daha fazla görülür; bu durum APOL1 gen varyantları ile yakından ilişkilidir.

FSGS artık tedavi yaklaşımını belirlemek için dört ana kategoriye ayrılmaktadır:

• 1. Primer (İdiyopatik) FSGS: Dolaşımdaki bir 'permeabilite faktörü' (suPAR vb.) nedeniyle oluştuğu düşünülür. Aniden başlayan ağır nefrotik sendrom ile karakterizedir.
• 2. Sekonder FSGS (Adaptif): Glomerüler hiperfiltrasyon (aşırı çalışma) sonucu oluşur. Nedenler: Obezite, azalmış böbrek kitlesi (tek böbrek), reflü nefropatisi. Genellikle proteinüri subnefrotiktir.
• 3. Genetik FSGS: Podosit proteinlerini (Nefrin, Podosin, INF2) kodlayan genlerdeki mutasyonlar.
• 4. İlaç ve Virüs İlişkili: HIV (HIVAN), Hepatit C, eroin kullanımı, interferon tedavisi ve lityum.

Tanı için böbrek biyopsisi şarttır. Ancak FSGS 'fokal' bir hastalık olduğu için biyopsi örneğinde sağlam glomerüller denk gelebilir ve hastalık atlanabilir (Örn: Minimal Değişiklik sanılabilir).

• Işık Mikroskobu (LM): Bazı glomerüllerde segmental kollaps, matriks artışı ve hyalinozis.
• İmmünfloresan (IF): Sklerotik alanlarda non-spesifik IgM ve C3 birikimi görülebilir.
• Elektron Mikroskobu (EM): Primer FSGS'de tüm glomerüllerde (skleroz olmayanlarda bile) yaygın podosit ayakçığı silinmesi izlenirken; sekonder FSGS'de bu silinme sadece sklerozlu alanlara komşu bölgelerde sınırlıdır.

FSGS'nin en agresif formudur. Glomerüler yumağın tamamen çöktüğü, podosit proliferasyonunun olduğu ve hızla böbrek yetmezliğine ilerleyen bir tablodur. Klasik olarak HIV enfeksiyonu ve yüksek doz interferon kullanımı ile ilişkilidir.

Tedavi, FSGS'nin tipine göre değişir; çünkü her FSGS steroid yanıtı vermez.

• Primer FSGS: İlk basamak tedavi yüksek doz oral Kortikosteroidlerdir. Tedavi süresi en az 4-6 ay olmalıdır. Steroid direnci durumunda Kalsinörin İnhibitörleri (Siklosporin/Takrolimus) veya Rituximab eklenir.
• Sekonder FSGS: Steroidlerin yeri yoktur. Tedavi; kan basıncı kontrolü, tuz kısıtlaması ve hiperfiltrasyonu azaltan ACE inhibitörleri / anjiyotensin reseptör blokeri (ARB)'ler ve yeni bir standart olan sodyum-glukoz kotransporter 2 (SGLT2) inhibitörleri üzerinedir.
• Genetik FSGS: Genellikle immünsüpresif tedaviye dirençlidir; konservatif izlem ve destek tedavisi ön plandadır.

⚠️ Klinik İnci: Primer FSGS, böbrek nakli sonrası %30-50 oranında nüks edebilir. Bu durum, dolaşımdaki sızıntı faktörü teorisini destekler.