Yükleniyor…
Morfin (çölyak kateteri dahil), fentanil, tramadol, nonsteroid antiinflamatuar ilaç (NSAİİ) ve parasetamolün hepsi verilmiş, çoğuna tolerans gelişmiş bir kanser ağrısı hastasında 'bir ajanı çekmek' şu üç işten birini kasteder ve her biri farklı bir kanıta dayanır:
| Ajan | Kaynağa göre durum |
|---|---|
| Tramadol (basamak 2) | Ağrı şiddetliyse ya da basamak 2 yetmiyorsa zayıf opioidin yerine güçlü opioid konur. Güçlü opioidle birlikte sürdürmenin getirisini gösteren bir pasaj doğrulanamadı; ilk sadeleştirme adayı budur. |
| Parasetamol, NSAİİ | Opioide ek olarak sürdürülür. NSAİİ meta-analizinde başlangıçta orta ya da şiddetli olan ağrı 1–2 hafta sonra hafif düzeye ya da altına inmiş; dört çalışmada tahminler %26–51 arasındadır. Böbrek, kanama ve gastrointestinal sistem (GİS) riski hastaya göre tartılır. |
| Fentanil (transdermal) | Tolerans ya da hiperaljezi varsa rotasyon adayı. Bant çıkarılınca depo etkisi sürer (bölüm 2). |
| Morfin | Rotasyonun kaynağı ya da hedefi olabilir; hesap kuralları bölüm 3'te. |
| Metadon, ketamin | Çekilmez, eklenir: toleransı ve hiperaljeziyi kırmak için kullanılan seçeneklerdir (bölüm 3 ve 4). |
Bu tablo karar destek içindir; tek bir ajanı 'en önce çek' diye sıralayan bir kaynak yoktur, sıralama hastanın ağrı tipine, organ fonksiyonuna ve etkileşimlerine göre bireyselleşir.
NCCN yaklaşımında 100 mg/gün oral morfin ≈ 40 mcg/saat fentanil bandıdır. Yaşlı erişkin tablosunda 25 mcg/saat ≈ 60–75 mg/gün oral morfin, 12 mcg/saat ≈ 30–45 mg/gündür. Bir ders kitabı tablosu kararlı hastada 100:1, geçiş yapılan ya da klinik olarak dengesiz hastada 150:1 oranı verir. Yani tek doğru yoktur; seçtiğiniz tabloyu not edin.
UpToDate: yeni opioidin hesaplanan günlük dozu eksik çapraz tolerans nedeniyle %25–50 azaltılır; metadona geçişte azaltma %75 ile >%90'dır. MASCC-ASCO 2025: panel bu uygulamada uzlaşamamıştır, ayarlanmış dozlar yayımlanmış dönüşüm oranı değildir ve güvenli sayılsa da geri çekilme riskini artırır. Tercih sizin.
Metadonun QT ve birikim riski için bkz. Metadon rotasyonu ve kardiyak güvenlik.
Doz artırınca ağrı hafifliyorsa tolerans, kötüleşiyorsa hiperaljezi düşünülür; ayrıntı için bkz. OIH ve toleransın ayırıcı tanısı. Hiperaljezi ve toleransta NMDA antagonisti ketamin ve metadon akla gelen seçeneklerdir; ketamin dozları kaynaklar arasında değişir ve kanser ağrısına özgü bir doz tablosu yoktur; aşağıda kaynak kaynak verilmiştir.
| Kaynak | Bağlam | Doz |
|---|---|---|
| Ders kitabı bölümü (ağrı yönetimi, yoğun bakım ve acil) | Hiperaljezi, kronik, nöropatik ve kanser ağrısında koadjuvan | IV infüzyon 0,1–0,3 mg/kg/saat |
| Ders kitabı bölümü (farmakolojik stratejiler) | Genel ağrı | Bolus 0,1–0,35 mg/kg; infüzyon 0,1–0,5 mg/kg/saat (en çok 1 mg/kg/saat) |
| UpToDate (Carr): kanser dışı nedenle sürekli opioid kullananda akut ağrı | Perioperatif | Bolus 0,25–0,5 mg/kg IV (tek doz en çok 35 mg); infüzyon 0,1–0,5 mg/kg/saat |
| ASRA/AAPM/ASA konsensüsü (yoğun bakım derlemesinde aktarılan) | Akut ağrı, düşük doz | Sürekli infüzyon 0,05–0,4 mg/kg/saat |
| Cochrane 2025 (CD015373) | Akut ağrı; kronik ağrı | Bolus 0,3–0,5 mg/kg ya da infüzyon 0,1–0,2 mg/kg/saat; kronik ağrıda günübirlik 0,5–2 mg/kg ya da 3–5 günlük yatışlı protokol |
| NCCN Adult Cancer Pain 2.2025 | Kanser ağrısı | Subanestezik dozda koadjuvan olarak tanımlanır; mg/kg tablosu vermez |
Doz satırlarının hiçbiri kanser ağrısı için denenmiş bir protokol değildir; NCCN doz vermez. Başlangıç ve artırım hızını kurumun protokolüne ve hastanın durumuna göre seçin.
Opere edilemeyen abdominopelvik kanserde işlemden 14 gün sonra günlük opioid tüketimi ortalama 41,63 mg OME/gün daha düşüktür (%95 GA −78,54 ile −4,72; 4 RCT, 130 hasta). Güven aralığı geniştir; etki var ama tahmin kesin değildir.
Veri kanser dışı kronik ağrıdan gelir. UpToDate'in kronik ağrıda opioid azaltma konusu: uzun süreli opioid tedavisi 1 yılı aşmışsa başlangıç dozun %10'u kadar her ay, 1 yıldan kısaysa her hafta azaltılır. Kronik bel ağrılı hastalarda hızlı azaltmadan sonra nicel duyusal testte 3. haftada hiperaljezi ve eşik düşüklüğü görülmüş, 6. ay kontrolünde hiperaljezi düzelmiş ve eşikler opioid-naif kontrollerle benzer bulunmuştur.
Bu pasajdan ilerleyen pankreas kanseri için 'reseptör duyarlılığını geri kazanmak üzere opioidi azaltın' sonucu çıkarılamaz: ağrı kaynağı sürmektedir ve çalışma kanser hastası içermez. Kanserde kaynaklı yaklaşım rotasyon, ketamin ya da metadon eklenmesi ve girişimsel yöntemlerdir (bölüm 3–4).
Çıkmış YDUS soruları, çözümlü vaka analizleri ve klinik inciler Premium abonelere özel. Bu branşın modülü henüz hazırlanıyor.