Hiperparatiroidizm ve Kalsiyum Metabolizması Bozuklukları

Hiperparatiroidizm, paratiroid hormonunun (paratiroid hormon (PTH)) serum kalsiyumuna göre uygunsuz yüksek salgılanmasıdır. Sorunun bezde mi (primer), bezi sürekli uyaran bir dış uyaranda mı (sekonder), yoksa uzun süre uyarılmış bezin otonomi kazanmasında mı (tersiyer) olduğu, hem kalsiyumun yönünü hem de tedaviyi belirler.

Primer Hiperparatiroidizm (PHPT): Bez Patolojisi

Neden Gelişir?

• Monoklonal büyüme: adenom ve karsinomlar çoğunlukla tek bir hücreden çıkar. Tanımlanabilen genetik neden hastaların yaklaşık %10'unda vardır.
• Siklin D1 (CCND1/PRAD1): kromozom 11'de perisentrik inversiyon, PTH geninin güçlendiricisini siklin D1'in önüne getirir; sporadik adenomların %20–40'ında siklin D1 aşırı ifade edilir.
• MEN1: iki vuruşlu tümör baskılayıcı; sporadik adenomların %12–16'sında somatik MEN1 değişikliği vardır. Sporadik sanılan 939 cerrahi hastanın %4,5'inde MEN1 çıktı. Diğerleri: CDKN1B (p27), CDC73/HRPT2 (karsinom, HPT-JT), CASR, RET.
• Boyun ışınlaması: ortalama 20–40 yıl sonra; göreli risk 1 Gy'de 5–10 kat, mutlak olasılık 35 yılda %1'in altında, 50 yılda %5'e yakın.
• Lityum: kullananların yaklaşık %10–30'unda hiperkalsemi ve hipokalsiüri; set-point'i sağa kaydırır (bir çalışmada 1,26'ya karşı 1,21 mmol/L). Adenomda medyan kullanım süresi 2 yıl, dört bez hiperplazisinde 12 yıl — lityum var olan adenomu ortaya çıkarıyor olabilir.
• Düşük kalsiyum alımı: 58.000 hemşirenin 22 yıllık izleminde en yüksek alım grubunda PHPT riski daha düşüktü (RR 0,56).

Sekonder ve Tersiyer Hiperparatiroidizm

• Sekonder (SHPT): bez sağlamdır, uyaran dışarıdadır — kronik böbrek hastalığında fosfat birikimi, kalsitriol yapımının azalması ve FGF23 artışı; ağır D vitamini eksikliği ya da malabsorpsiyon. Kalsiyum düşük ya da normaldir.
• Böbrek yetmezliğinde otonomiye geçiş: uzun süreli uyarıyla bez büyür ve hiperplazi gelişir; aynı zamanda CaSR ifadesi azalır. Bez kalsiyuma yanıtsızlaşır ve sonunda PTH'yi kalsiyumdan bağımsız salgılar — buna tersiyer hiperparatiroidizm denir. Tipik örnek, başarılı böbrek naklinden sonra hiperkalsemiyle süren hiperparatiroidizmdir.

Kalsiyum ve fosfatı üç hormon yönetir: PTH, kalsitriol ve FGF23. Ancak serum iyonize kalsiyumunun dakika dakika ayarı yalnız PTH'nin işidir. PreproPTH önce 90 amino asitlik proPTH'ye, sonra 84 amino asitlik PTH'ye işlenir. İntakt PTH'nin yarı ömrü 2–4 dakikadır; C-terminal parçalar 5–10 kat daha uzun yaşar.

A. Kalsiyum–PTH Eğrisi: Hastalık Bir Ayar Kaymasıdır

Paratiroid hücresi kalsiyumu yüzeyindeki kalsiyum duyarlı reseptörle (CaSR) algılar. Kalsiyum ile PTH arasındaki ilişki ters ve dik bir sigmoiddir. İyonize kalsiyumdaki 0,1 mg/dL'lik bir düşüş, saniyeler-dakikalar içinde büyük bir PTH artışı yaratır.

▶ Tekrar oynat

• Set-point, PTH salınımının yarı-maksimal baskılandığı kalsiyum düzeyidir. Hipersekresyonun dört yolu vardır: set-point'in yükselmesi, eğimin artması, hipokalsemiye maksimal yanıtın artması ya da hiperkalsemiyle maksimal baskının azalması.
• PHPT'de set-point normal bezin %15–30 üstüne kayar; hiperkalseminin ağırlığını asıl belirleyen budur. PTH tümüyle otonom değildir, kalsiyum biraz daha yükselirse kısmen baskılanır — yoksa kalsiyum çok daha yüksek olurdu. Baskılanamama derecesi tümör kitlesiyle artar. Hücresel temel, işlevsel CaSR sayısının ya da sinyalinin azalması ve hücre kitlesinin artmasıdır.
• FHH1 (CaSR kayıp-işlev) eğriyi sağa, ADH1 (kazanç-işlev) sola kaydırır; lityum da eğriyi sağa iter.

Hipokalsemiye yanıtın kendi zaman ölçekleri vardır: saniyeler-dakikalar içinde salgı veziküllerinden ekzositoz; dakikalar-1 saat içinde hücre içi PTH yıkımının azalması; saatler-günler içinde PTH mRNA'sının kararlı hale gelmesiyle yapımın artması; günler-haftalar içinde hücre çoğalması. Düşük kalsitriol son iki basamağı ayrıca hızlandırır.

B. PTH'nin Etkileri

▶ Tekrar oynat

• Kemik (dakikalar): PTH1R osteoblast ve osteositlerdedir; osteoklastlar dolaylı uyarılır (RANKL artar, osteoprotegerin azalır). Önce hazır kalsiyum havuzu, sonra gerçek rezorpsiyonla kalsiyum ve fosfat serbestleşir. Sürekli PTH net yıkım yapar; aralıklı PTH ise yapımı yıkımdan çok artırır — osteoporozda PTH analoglarının mantığı budur.
• Böbrek, distal (dakikalar): kalın çıkan kolun kortikal bölümünde ve distal kıvrımlı tübülde kalsiyum geri emilimi artar.
• Böbrek, proksimal: Npt2a ve Npt2c sodyum-fosfat taşıyıcıları zardan içeri alınıp yıkılır → fosfatüri. PHPT'de düşük ya da düşük-normal fosfatın nedeni budur.
• Kalsitriol (≥1 gün): 1-alfa hidroksilaz artar, kalsitriolü yıkan 24-hidroksilaz azalır; barsaktan kalsiyum emilimi artar. Kalsitriol de PTH yapımını ve paratiroid hücre çoğalmasını doğrudan baskılar.

C. Organ Etkileri

• Kemik: mineral kaybı kortikal bölgelerde (önkol, kalça) trabeküler bölgeden (omurga) belirgindir. Gözlem altında 15 yılda omurga kemik yoğunluğu sabit kalırken femur boynunda %10, distal radiusta %35 kayıp gösterildi. Osteitis fibrosa cystica ABD'de hastaların %5'inden azında görülür.
• Böbrek taşı: PHPT hastalarının %5–55'inde (aralık görüntüleme yöntemine göre değişir); taş hastalarının yaklaşık %5'inde PHPT vardır. Taşların çoğu kalsiyum oksalattır; hafif alkali idrar kalsiyum fosfatı kolaylaştırır. Taşlı PHPT hastalarının %63'ünde kalsiyum yalnız 10,2–11 mg/dL'dir — hiperkalsemi aralıklı olabilir.
• Hiperkalsiüri hastaların %35–40'ında görülür. PTH distal geri emilimi artırsa da hiperkalsemiye bağlı filtre edilen kalsiyum yükü bu etkiyi aşar. Asemptomatik hastaların yaklaşık %20'sinde görüntülemede gizli taş ya da kalsifikasyon bulunur.
• Böbrek işlevi: asemptomatik hastaların %20'sine kadarında eGFR 60'ın altındadır; hafif hiperkalsemi nadiren böbrek yetmezliği yapar. Konsantrasyon yeteneğinin azalması sık görülen tübüler bozukluktur.
• Kas: iskelet kası ve uydu hücreleri PTH1R ifade eder. PTH fazlalığı mitokondri işlevini bozar, proteolizi artırır ve özellikle tip II liflerde atrofi yapar; kavrama gücü, yürüme hızı ve sandalyeden kalkma performansı düşer.
• Nöropsikiyatrik ve kardiyovasküler bulgular (depresyon, yorgunluk, bilişsel yakınmalar; sol ventrikül hipertrofisi, damar sertliği) PHPT ile ilişkili bulunmuştur ama nedensellik kanıtlanmamıştır; bu yüzden klasik olmayan bulgular sayılır.

PHPT'den çoğunlukla rutin kan tetkikinde rastlantısal hiperkalsemi bulununca, bazen de böbrek taşı nedeniyle şüphelenilir. Batı'da hastaların en az %80'i biyokimyasal taramayla tanınır ve çoğu asemptomatiktir; ortalama kalsiyum normalin üst sınırını 1 mg/dL'den az aşar. Hindistan kaydında (464 hasta) ise hastaların %95'i semptomatikti (kemik ağrısı %56, taş %31, halsizlik %59); fark kısmen D vitamini eksikliğinin yaygınlığıyla açıklanır.

▶ Tekrar oynat

Biyokimyasal Tablo

• Kalsiyum: albümine göre düzeltilmiş total ya da iyonize kalsiyum yüksek.
• PTH: açıkça yüksekse tanı konur. Sınırda yüksek ya da hiperkalsemiye göre uygunsuz normalse PHPT yine en olası tanıdır ama FHH ayrılmalıdır.
• Fosfat: proksimal fosfat geri emilimi baskılandığı için düşük ya da düşük-normal.
• Tüm hastalarda 24 saatlik idrar kalsiyumu (FHH ayrımı) ve 25-hidroksivitamin D (eşlik eden eksikliği bulmak ve yerine koymak için) ölçülür.

Ailesel Hipokalsiürik Hiperkalsemi (FHH)

FHH otozomal dominant geçer ve kalsiyum ayar noktasının sağa kaymasından kaynaklanır: FHH1 CASR, FHH2 GNA11 (CaSR'yi fosfolipaz C'ye bağlayan Gα11), FHH3 AP2S1 mutasyonudur. FHH3 olguların %20–25'ini oluşturur; kalsiyumu daha yüksek, idrar kalsiyumu daha düşüktür. FHH'de organ hasarı gelişmez ve hastalar paratiroidektomiden yarar görmez — ayrımın önemi buradan gelir.

• Kalsiyum/kreatinin klirens oranı = (24 sa idrar Ca × serum kreatinin) ÷ (serum Ca × 24 sa idrar kreatinin).
• FHH hastalarının yaklaşık %80'inde oran <0,01'dir (filtre edilen kalsiyumun %99'undan fazlası geri emilir). PHPT'de oran genellikle 0,01–0,05 arasında ve çoğunlukla >0,02'dir, ama PHPT hastalarının yaklaşık %20'sinde de 0,01'in altında kalabilir.
• FHH hastalarının %15–20'sinde PTH hafif yüksek olabilir (özellikle FHH3).
• Oran 0,01–0,02 arasındaysa genetik inceleme: önce CASR ve AP2S1 (en çok 15. kodon), gerekirse GNA11.

Normokalsemik PHPT

PTH sürekli yüksek, total ve iyonize kalsiyum ise 3–6 ay içinde en az iki ölçümde normaldir; tüm sekonder nedenler (D vitamini eksikliği, böbrek hastalığı, tiyazid, lityum, malabsorpsiyon) dışlanmalıdır. Çoğunlukla düşük kemik yoğunluğunun araştırılması sırasında bulunur; kortikal bölgeler önde etkilenir. 37 hastalık bir izlemde hastaların %41'inde ortanca 3 yılda hastalık ilerledi, ama %20'den azı hiperkalsemik oldu; ilerleme çoğu kez taş gibi başka bulgularla ortaya çıktı.

Lokalizasyon görüntülemesi (ultrasonografi (USG), sestamibi, bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG)) tanı koymak ya da cerrahi kararı vermek için kullanılmaz; yalnız cerrahi kararından sonra yapılır.

Semptomatik hastada (böbrek taşı, osteoporotik kırık, semptomatik hiperkalsemi) tek kesin tedavi paratiroidektomidir. Ameliyat hastalığı iyileştirir, taş riskini azaltır, kemik yoğunluğunu artırır ve kırık riskini azaltabilir.

Asemptomatik hastada 5. Uluslararası Çalıştay ölçütlerinden biri varsa cerrahi önerilir (2C):

Bu ölçütler cerrahiden en çok yarar görecek ve ertelenirse organ hasarı riski en yüksek olan hastayı seçer. Ölçütü karşılamayan hasta da isterse ameliyat olabilir, çünkü tek kalıcı tedavi budur. Ameliyat deneyimli bir paratiroid cerrahı tarafından yapılmalıdır.

Kanıt Ne Diyor?

• Kemik: randomize çalışmalarda cerrahiden sonra kemik yoğunluğu arttı. 121 hastalık 10 yıllık prospektif izlemde ameliyat olanlarda %12–15 artış görüldü; artışın çoğu omurgada ilk yıl, kalçada ilk iki yıl içindeydi. Kırık riski cerrahiden sonra azalıyor.
• Gözlem güvenli mi? Asemptomatik hastaların büyük bir bölümünde kalsiyum ve kemik yoğunluğu 10 yıla kadar sabit kalıyor; hastaların %5'inden azında kalsiyum ve PTH zamanla yükseliyor. Ancak 15 yılda kortikal kemik eriyor (femur boynu %10, distal radius %35) ve gerçekten asemptomatik hastaların yaklaşık %30'u sonunda bir bulgu geliştirebiliyor.
• Böbrek işlevi: 2–3 yıllık randomize çalışmalarda cerrahisiz izlenen hastalarda böbrek işlevi bozulmadı. 43.697 kişilik gözlemsel çalışmada erken ameliyatın koruyucu etkisi yalnız 60 yaş altında görüldü.
• Taş tekrarı: 13 çalışma ve 8.000'den fazla hastalık sistematik derlemede ameliyattan sonra taş tekrarı prospektif çalışmalarda %0–30, geriye dönük serilerde %0–58 bulundu. Risk ameliyattan hemen sonra yüksek olup yıllar içinde belirgin azalıyor. Ameliyat riski azaltıyor ama sıfırlamıyor. Tekrarı öngörenler: süren hiperkalsiüri, ameliyat öncesi çok sayıda taş atağı, hipositratüri, yüksek BMI ve erkek cinsiyet.

Ameliyat Olmayan Hastanın İzlemi

• Yılda bir serum kalsiyumu ve kreatinin/eGFR; 1–2 yılda bir üç bölgeli kemik yoğunluğu (kalça, omurga, önkol).
• Cerrahi ölçütlerinden birinin ortaya çıkması (ör. herhangi bir bölgede T-skorunun −2,5'e inmesi ya da eGFR'nin 1–2 yıl boyunca yılda 3 mL/dk/1,73 m² düşmesi) ameliyat endikasyonudur.
• Eşlik eden D vitamini eksikliğinde (25(OH)D <30 ng/mL) replasman önerilir; hedef 30–50 ng/mL (75–125 nmol/L) arası, serum ve idrar kalsiyumu izlenerek.

A. Preoperatif Lokalizasyon

Görüntüleme tanı için değil, cerrahiyi planlamak içindir ve minimal invaziv paratiroidektominin ön koşuludur. İlk tercih sestamibi sintigrafisi (tercihen SPECT ya da SPECT-BT) ve boyun USG'sidir.

• Yeniden ameliyatta en az iki görüntüleme yapılır ve birbiriyle uyumlu olmalıdır; duyarlılıklar belirgin düşer (ör. USG %46–69).
• Görüntülemesi negatif hasta, deneyimli cerrahın yapacağı iki taraflı eksplorasyonla yine iyileşebilir. Tersine, tek odak gösteren pozitif görüntüleme çoklu bez hastalığını güvenle dışlamaz.
• İki taraflı internal juguler ven örneklemesi: 12 çalışma ve 502 hastalık derlemede, görüntülemenin yetersiz ya da çelişkili kaldığı olgularda lateralizasyona yardım ettiği gösterildi; anlamlı bir gradyan tek taraflı girişime izin verebilir.

B. Cerrahi Teknikler

• Odaklı (seçici, minimal invaziv) paratiroidektomi: görüntülemenin tek tarafı kesin gösterdiği, ameliyat gerektiren tiroid hastalığının ve MEN öyküsünün olmadığı hastada küçük kesiyle doğrudan hasta beze ulaşılır.
• İki taraflı boyun eksplorasyonu: dört bezin de görülerek değerlendirildiği standart yöntemdir; çoklu bez hastalığını gösterme ya da dışlamadaki başarısıyla kür oranı %95–99'dur. Bilinen ya da şüpheli çoklu bez hastalığında (40 yaş altı, aile öyküsü, sendrom bulguları) tercih edilir. MEN1 ilişkili hastalık daha erken yaşta başlar ve çoklu bezlidir.

C. Ameliyat Sırası PTH (IOPTH)

PTH'nin yarı ömrü 2–4 dakika olduğundan, hasta bez çıkarılınca PTH dakikalar içinde düşer. Kür ölçütü bazale göre >%50 düşüştür; bazı merkezler değerin normal aralığa inmesini de ister (ikili ölçüt). Kan 5. ve 10. dakikada alınır. İlk bez çıkarıldıktan sonra PTH uygun düşmezse çoklu bez hastalığı tanısı konur ve odaklı girişim iki taraflı eksplorasyona çevrilir.

▶ Tekrar oynat

A. CaSR ve Kalsimimetiklerin Mekanizması

Hücre dışı kalsiyum CaSR'ye bağlanınca Gα11 üzerinden fosfolipaz C uyarılır, hücre içi kalsiyum ve inozitol fosfatlar artar, cAMP birikimi azalır ve PTH salınımı baskılanır. Kalsimimetikler bu reseptörün pozitif allosterik modülatörleridir: reseptörün kalsiyuma duyarlılığını artırırlar, böylece aynı kalsiyum düzeyi PTH'yi daha çok baskılar. Barsaktan kalsiyum emilimini artırmadan hem PTH'yi hem serum kalsiyumunu düşürürler.

▶ Tekrar oynat

B. PHPT'de İlaç Tedavisi

İlaç yalnız ameliyat olamayan hastada ve yalnız bir gereksinim varsa verilir; kalsiyumu düşürmek ya da kemiği korumak gerekmiyorsa ilaç kullanılmaz.

• Belirgin ya da semptomatik hiperkalsemi (özellikle kemik yoğunluğu normalse): antirezorptif yerine sinakalset (2C).
• Osteoporoz ve kırık riski: bifosfonat (2B); bifosfonatı tolere edemeyende denosumab.
• Belirgin hiperkalsemi + çok düşük kemik yoğunluğu: sinakalset ile antirezorptif birlikte verilebilir.
• Hiperkalsiürisi olan ve ameliyat olamayan hastada düşük doz tiyazid (ör. 12,5 mg/gün) çalışılmıştır.

C. Diyaliz Hastasında SHPT

• PTH hedefi: KDOQI/KDIGO, intakt PTH'nin kullanılan testin normal üst sınırının 2–9 katı arasında tutulmasını önerir. UpToDate yazarları üst sınır olarak daha düşük bir değer (2–7 kat) önerir: 7 katın üstü genellikle yüksek döngülü kemik hastalığını gösterir ve gözlemsel veriler daha düşük hedefin sağkalımı iyileştirebileceğini düşündürür. 2 katın altına baskılamak adinamik kemik hastalığıyla ilişkilidir. Tek değer değil, eğilim esas alınır.
• İlk tedavi: çoğu hastada kalsitriol ya da sentetik D vitamini analoğu (2C); kalsimimetikle başlamak seçilmiş hastalara bırakılır. PTH 800 pg/mL'nin üstündeyse sinakalset tek başına yetersiz kalabilir.
• EVOLVE: sinakalset ile plasebo karşılaştırıldı ve birincil sonlanım (ölüm ya da ilk ölümcül olmayan kardiyovasküler olay) farklı bulunmadı. Yorumu kısıtlayan iki etken var: sinakalset kolunda %62 bırakma, plasebo kolunda yaklaşık %20 çapraz geçiş. 65 yaş ve üstünde majör kardiyovasküler olay (düzeltilmiş HR 0,70), ölüm (0,68) ve kırık (0,69) riski düşüktü; 65 yaş altında fark yoktu.
• Etelkalsetid ile sinakalset: etelkalsetid PTH'yi %30'dan fazla düşürmede üstündü (%68'e karşı %58); hipokalsemi daha sık görüldü.

D. Diyaliz Öncesi kronik böbrek hastalığı (KBH)'de SHPT

Kalsitriol ya da analoğu, D vitamini yerine konmasına rağmen intakt PTH'si normalin üst sınırının sürekli 2,3–3 katının üzerinde kalan ağır ve ilerleyici SHPT'de verilir. Tercih edilen başlangıç dozu haftada üç kez 0,25 mcg kalsitrioldür; hedef PTH, üst sınırın yaklaşık 1–2 katıdır. Bu evrede yaklaşımlar merkezden merkeze belirgin değişir.

A. Paratiroid Karsinomu

• Sıklık: PHPT'nin en fazla %1–2'si. Ortalama yaş 44–54; kadın ve erkekte eşit sıklıkta.
• Klinik ipuçları: ortalama kalsiyum 14,6–15,9 mg/dL (hastaların %65–75'inde >14 mg/dL), PTH normalin 5–10 katı, ele gelen boyun kitlesi, aynı anda kemik ve böbrek tutulumu. Adenomlu hastaya göre semptomlu olma olasılığı çok daha yüksektir.
• Genetik: CDC73/HRPT2 parafibromini kodlar. Germ hattı mutasyonu otozomal dominant hiperparatiroidizm-çene tümörü (HPT-JT) sendromunu yapar: çenede ossifiye fibrom, böbrek kistleri ve tümörleri, uterus tümörleri; bu sendromda karsinom sıklığı yaklaşık %15'tir. Sporadik görünen karsinomlarda da germ hattı varyantı olabilir; genetik değerlendirme hasta ve aile için önemlidir.
• Tanı ölçütü: metastaz yoksa malignite invazif büyümeyle tanımlanır: anjiyoinvazyon (damar duvarını aşıp trombüsle birlikte olan tümör), lenfatik invazyon, perinöral invazyon ya da komşu yapılara doğrudan invazyon. Trabeküler yapı, mitoz, kalın fibröz bantlar ve kapsül invazyonu düşündürür ama tek başına yetmez.
• Aşırı tanıdan kaçınma: WHO 2022, bu özellikleri taşıyıp kesin malignite ölçütünü karşılamayan tümörler için atipik paratiroid tümörü terimini kullanır. Nükleer parafibromin kaybı karsinomu güçlü düşündürür ama tek başına tanı koydurmaz; Ki-67 indeksinin %5'in üzerinde olması, hücre döngüsü proteinlerinin kaybıyla birlikteyse maligniteyi destekler.
• Tedavi: ilk tedavi de, lokal nüks ya da metastazın tedavisi de cerrahidir; radyoterapi ve kemoterapinin sonuçları hayal kırıklığı yaratmıştır. Yaygın hastalıkta ölümün ana nedeni hiperkalsemidir. Önce salin ve IV bifosfonat verilir; dirençte sinakalset eklenir, ikisine de dirençli olguda denosumab. Bazı tümörlerde hedeflenebilir somatik değişiklikler (ör. PI3K/AKT/MTOR yolağı, olguların %20'sinden fazlasında) klinik çalışmalara yol açabilir.

B. Diyalizde Dirençli SHPT ve Tersiyer HPT

• Dirençli hiperparatiroidizm: D vitamini analoğu ve kalsimimetikle belirgin hiperfosfatemi ya da hiperkalsemiye yol açmadan kontrol edilemeyen PTH. Ortak bir eşik yoktur: bazı klinisyenler PTH'nin sürekli >800 pg/mL olmasını alır (semptomlu hastada paratiroidektominin sıkça düşünüldüğü düzey); bazıları KDIGO'nun 9 kat sınırını alır (üst sınır 65 pg/mL ise 585 pg/mL) — ancak bu düzeyde genellikle ameliyat yapılmaz.
• Cerrahi: subtotal ya da ototransplantasyonlu total paratiroidektomi. Cerrahi biyokimyayı düzeltir ve fiziksel ile zihinsel yaşam kalitesini artırır.
• Nakil adayı ve alıcısı: 15 çalışmalık derlemede erken paratiroidektomi (nakilden önce ya da nakilden sonraki 12–18 ay içinde) kalıcı hiperparatiroidiyi, damar kalsifikasyonunu ve hastaneye yatışı azalttı. Geç ameliyat (18–24 aydan sonra) daha sık tersiyer HPT, kemik kaybı, nefrokalsinoz ve daha kötü greft işleviyle ilişkiliydi. Aç kemik sendromu nakil öncesi ameliyatta daha sık görüldü ama planlı kalsiyum ve D vitamini tedavisiyle yönetilebildi.

C. Aç Kemik Sendromu

• Tanım: paratiroidektomiden sonra PTH normal hatta yüksekken süren ağır ve uzun hipokalsemi. Kemik, uzun süre rezorpsiyonda tutulduktan sonra kalsiyumu hızla geri çeker.
• Sıklık: PHPT'de, üçüncü gün kalsiyumun <8,5 mg/dL ve fosfatın <3,0 mg/dL olması tanımıyla hastaların %13'ünde. Diyaliz hastalarında tanım farklılığı nedeniyle %20 ile %82 arasında bildirilmiştir.
• Risk faktörleri (önem sırasıyla): çıkarılan adenomun hacmi, ameliyat öncesi BUN, ameliyat öncesi alkalen fosfataz ve ileri yaş.
• Bulgular: tetani, nöbet, aritmi ve laringospazm. Hipofosfatemi ve hipomagnezemi eşlik eder; hipomagnezemi PTH salgısını azaltıp PTH direnci yaratarak hipokalsemiyi dirençli hale getirir. Diyaliz hastalarının %80'ine kadarında hiperkalemi görülür.

D. Ağır Hiperkalsemi ve Paratiroid Krizi

Hiperkalsemi hafif (<12 mg/dL), orta (12–14) ve ağır (>14 mg/dL) olarak ayrılır. Hafif ve asemptomatik hiperkalsemi acil tedavi gerektirmez. Kronik ve hafif semptomlu orta hiperkalsemide de acil tedavi şart değildir; ancak ani yükselişte bilinç değişebilir ve hasta ağır hiperkalsemi gibi tedavi edilir. Paratiroid krizi nadirdir (hafif PHPT'de izlem boyunca %1–2): kalsiyum genellikle >15 mg/dL'dir ve belirgin santral sinir sistemi bulguları vardır. Bir seride ortalama kalsiyum 17,5 mg/dL, PTH normalin ortalama 20 katıydı ve hastaların %69'unda kemik hastalığı, %53'ünde taş vardı.

▶ Tekrar oynat

• İzotonik salin: ödem yoksa saatte 200–300 mL ile başlanır, idrar 100–150 mL/saat olacak şekilde ayarlanır. Böbrek ya da kalp yetmezliği yoksa kalsiyum atılımını artırmak için loop diüretiği önerilmez; yalnız damar içi hacim yerine konduktan sonra, sıvı yüklenmesini önlemek için dikkatle kullanılır.
• Kalsitonin: 4 IU/kg kas içi ya da deri altı; 4–6 saat sonra yanıt değerlendirilir, yanıt varsa 12 saatte bir tekrarlanır, yetersizse 6–12 saatte bir 8 IU/kg'a çıkılır. Etkisi taşifilaksi nedeniyle 48 saatle sınırlıdır. Burun yolu hiperkalsemide etkisizdir.
• Zoledronik asit: 4 mg, 15 dakikada damardan. En yüksek etkisi 2–4. gündedir; bu yüzden salin ve kalsitoninle birlikte başlanır. 8 mg doz böbrek toksisitesini artırdığı için önerilmez.
• Denosumab: bifosfonat kontrendikeyse (ör. ağır böbrek yetmezliği, alerji) 60 mg deri altı. Denosumab böbrekten atılmaz ama hipokalsemi riski bifosfonattan yüksektir; D vitamini eksikliği bu riski artırır. Zoledronik aside dirençli hiperkalsemide 120 mg, 2–7 günde yeterli yanıt yoksa ikinci 120 mg.
• Hemodiyaliz: kalsiyumu 18–20 mg/dL olan, nörolojik bulgulu ama hemodinamik olarak kararlı hastada ve sıvı güvenle verilemeyen böbrek ya da kalp yetmezliğinde düşünülür.