Yükleniyor…
Siroz hastalarında gelişen asit sıvısının enfeksiyonları, yüksek morbidite ve mortalite ile seyreden en kritik dekompansasyon tablolarından biridir. Başta Spontan Bakteriyel Peritonit (SBP) olmak üzere asit sıvısı enfeksiyonlarında hızlı tanı koymak, ampirik antibiyoterapiyi gecikmeden başlatmak ve renal fonksiyonları korumak amacıyla intravenöz albümin eklemek yaşamsal önem taşır.
Gastroenteroloji ve hepatoloji pratiğinde asit sıvısı antibiyotik tedavisi ve enfeksiyon yönetimi; etiyolojik sınıflandırma, ampirik ve hedefe yönelik tedavi, iv albümin sinerjisi, dirençli suşlar (MDR/XDR) ve profilaksi protokolleri çerçevesinde aşağıda ayrıntılandırılmıştır.
Asit sıvısı enfeksiyonunun tanısı ve sınıflandırılması, diagnostik parasentez ile elde edilen sıvının Polimorfonükleer (PMN) lökosit sayımı ve mikrobiyolojik kültür sonuçlarına göre yapılır:
Tarihsel olarak toplum kaynaklı SBP etkenlerinin %70-80'ini Gram-negatif aerobik enterik bakteriler (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae) oluşturmaktaydı. Ancak son yıllarda uzun süreli florokinolon profilaksisi, sık hastaneye yatışlar, proton pompası inhibitörü (PPİ) kullanımı ve invaziv girişimler nedeniyle mikrobiyolojik profilde iki ana kayma gözlenmektedir:
Enterococcus spp., Streptococcus spp. ve Staphylococcus aureus etkenli SBP insidansı %40-60 seviyelerine ulaşmıştır.
Hastane kaynaklı (nozokomiyal) ve sağlık hizmeti ilişkili (HCA) SBP vakalarında Genişletilmiş Spektrumlu Beta-Laktamaz (ESBL) üreten enterobakteriler, Metisiline Dirençli S. aureus (MRSA), Vankomisine Dirençli Enterokoklar (VRE) ve Pseudomonas aeruginosa sıklığı artmıştır.
Antibiyotik seçimi enfeksiyonun edinildiği yere (toplum kaynaklı vs. nozokomiyal/HCA), sepsisin şiddetine (SOFA / qSOFA skoru) ve lokal MDRO prevalansına göre yönlendirilir.
Direnç riskinin düşük olduğu standart toplum kaynaklı vakalarda ilk seçenek 3. Kuşak Sefalosporinlerdir:
Alternatifler: Beta-laktam alerjisi olan veya önceden florokinolon profilaksisi almayan hastalarda oral/IV Florokinolonlar (Siprofloksasin 400 mg IV q12h veya Levofloksasin 500 mg IV q24h) veya Amoksisilin/Klavulanik asit değerlendirilebilir.
Hastanedeyken veya son 90 gün içinde sağlık kuruluşuyla teması olan hastalarda gelişen SBP'de 3. kuşak sefalosporinlerin başarısızlık oranı yüksektir:
SBP, splanknik ve sistemik vazodilatasyonu şiddetlendirerek Akut Böbrek Hasarına (AKI) ve Hepatorenal Sendroma (HRS-AKI) yol açan en güçlü tetikleyicidir. Albümin, sadece onkotik plazma genişleticisi olarak değil; endotel fonksiyonunu düzelten, IL-6 ve VEGF gibi pro-inflamatuvar sitokinleri ve nitrik oksit (NO) üretimini azaltarak renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi (RAAS) aktivasyonunu modüle eden pleiotropik bir ajan olarak görev yapar.
Antibiyoterapiye iv albümin eklenmesi, SBP hastalarında AKI/HRS gelişme oranını %30'lardan %10'a, in-hospital mortaliteyi ise %29'dan %10'a düşürür. Özellikle Serum Bilirubini > 4 mg/dL, BUN > 30 mg/dL veya Kreatinin > 1.0 mg/dL olan yüksek riskli grupta albümin desteği hayat kurtarıcıdır.
SBP geçiren hastaların %60-70'inde 1 yıl içinde nüks gelişir. Profilakside amaç, bağırsak Gram-negatif florasını selektif olarak dekontamine etmektir.
Aktif varis kanaması olan tüm sirotik hastalarda enfeksiyon ve SBP riskini azaltmak için derhal Seftriakson (1 g/gün IV) başlanmalı ve 5 - 7 gün uygulanmalıdır (oral tolerans sağlandığında florokinolona geçilebilir).
Hiç SBP geçirmemiş ancak asit protein düzeyi < 1.5 g/dL (15 g/L) olan ve ek olarak aşağıdaki kriterlerden en az birini taşıyan hastalara uygulanır:
Rejim: Oral Norfloksasin 400 mg/gün (Norfloksasine ulaşılamayan ülkelerde oral Siprofloksasin 500 mg/gün veya Trimetoprim-Sülfametoksazol [TMP-SMX] 1 DS tablet/gün).
Daha önce en az bir kez SBP atağı geçirmiş olan tüm siroz hastalarına, asit var olduğu sürece veya karaciğer nakline kadar kesintisiz uygulanır: Oral Norfloksasin 400 mg/gün veya oral Siprofloksasin 500 mg/gün ya da TMP-SMX 1 DS/gün.
Uzun süreli florokinolon kullanımı, bağırsaklarda florokinolona dirençli Gram-negatif suşların ve Gram-pozitif bakterilerin aşırı çoğalmasına neden olmaktadır. Bu kısıtlılık nedeniyle, gastrointestinal sistemde emilmeyen bir antibiyotik olan Rifaximin (550 mg p.o. bid), hem hepatik ensefalopatiyi engellemesi hem de bakteriyel translokasyonu baskılayarak SBP nüksünü azaltması nedeniyle profilakside güçlü bir alternatif olarak öne çıkmaktadır.
Bu branşla ilgili çıkmış tüm YDUS soruları ve çözümlü vaka analizleri Premium abonelere özel.