Asit Sıvısı Enfeksiyonlarında Antibiyotik Tedavisi ve Profilaksi (SBP)

Güncelleme: 10 Eyl 2026

🔬 1. Tanısal Çerçeve ve Asit Sıvısı Enfeksiyon Sınıflandırması

Siroz hastalarında gelişen asit sıvısının enfeksiyonları, yüksek morbidite ve mortalite ile seyreden en kritik dekompansasyon tablolarından biridir. Başta Spontan Bakteriyel Peritonit (SBP) olmak üzere asit sıvısı enfeksiyonlarında hızlı tanı koymak, ampirik antibiyoterapiyi gecikmeden başlatmak ve renal fonksiyonları korumak amacıyla intravenöz albümin eklemek yaşamsal önem taşır.

Gastroenteroloji ve hepatoloji pratiğinde asit sıvısı antibiyotik tedavisi ve enfeksiyon yönetimi; etiyolojik sınıflandırma, ampirik ve hedefe yönelik tedavi, iv albümin sinerjisi, dirençli suşlar (MDR/XDR) ve profilaksi protokolleri çerçevesinde aşağıda ayrıntılandırılmıştır.

Asit sıvısı enfeksiyonunun tanısı ve sınıflandırılması, diagnostik parasentez ile elde edilen sıvının Polimorfonükleer (PMN) lökosit sayımı ve mikrobiyolojik kültür sonuçlarına göre yapılır:

• Spontan Bakteriyel Peritonit (Klasik SBP): Asit sıvısında PMN ≥ 250 hücre/mm³ (0.25 x 10⁹/L) ve mikrobiyolojik kültürde tek tip (monomikrobiyal) patojen üremesi. Kültür sonuçları çıkmamış olsa dahi PMN ≥ 250/mm³ saptandığı an ampirik antibiyotik tedavisine derhal başlanmalıdır.
• Kültür-Negatif Nötrositik Asit (KNNA): Asit PMN sayısı ≥ 250/mm³ olmasına rağmen kültürde üreme olmaması durumudur. SBP vakalarının %30-50'sinde kültür negatif kalabilmektedir. KNNA, klasik SBP ile aynı klinik seyir ve mortaliteye sahiptir; tedavi protokolü tam anlamıyla Klasik SBP ile identiktir.
• Monomikrobiyal Non-nötrositik Bakteriasit: Asit PMN sayısı < 250/mm³ olmasına rağmen kültürde tek tip bakteri üremesidir. Semptomatik olan veya sistemik inflamasyon/organ yetmezliği bulgusu gösteren hastalarda derhal antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
• Sekonder Bakteriyel Peritonit: Karın içi organ perforasyonu veya apse rüptürüne sekonder gelişir. Asitte PMN ≥ 250/mm³ olup, kültürde birden fazla bakteri türü (polimikrobiyal) ürer. Asit sıvısında glikoz düzeyinin < 50 mg/dL (veya 0'a yakın olması), laktat dehidrogenaz (LDH) seviyesinin serum seviyesinin kat kat üzerine çıkması ve total proteinin yüksek olması ile SBP'den ayrılır.
• Spontan Bakteriyel Ampiyem (SBE): Hepatik hidrotoraks sıvısının enfekte olmasıdır. Plevral sıvıda PMN > 250/mm³ (kültür pozitif) veya PMN > 500/mm³ (kültür negatif) olmasıyla tanı konur. Göğüs tüpü takılması kesinlikle kontrendikedir; tedavi SBP ile aynıdır.

🦠 2. Mikrobiyolojik Etkenler ve Epidemiyolojik Kayma

Tarihsel olarak toplum kaynaklı SBP etkenlerinin %70-80'ini Gram-negatif aerobik enterik bakteriler (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae) oluşturmaktaydı. Ancak son yıllarda uzun süreli florokinolon profilaksisi, sık hastaneye yatışlar, proton pompası inhibitörü (PPİ) kullanımı ve invaziv girişimler nedeniyle mikrobiyolojik profilde iki ana kayma gözlenmektedir:

1. Gram-Pozitif Bakteri (GPB) Artışı

Enterococcus spp., Streptococcus spp. ve Staphylococcus aureus etkenli SBP insidansı %40-60 seviyelerine ulaşmıştır.

2. Çoklu İlaca Dirençli Organizmalar (MDRO)

Hastane kaynaklı (nozokomiyal) ve sağlık hizmeti ilişkili (HCA) SBP vakalarında Genişletilmiş Spektrumlu Beta-Laktamaz (ESBL) üreten enterobakteriler, Metisiline Dirençli S. aureus (MRSA), Vankomisine Dirençli Enterokoklar (VRE) ve Pseudomonas aeruginosa sıklığı artmıştır.

💊 3. Ampirik Antibiyotik Tedavi Protokolleri

Antibiyotik seçimi enfeksiyonun edinildiği yere (toplum kaynaklı vs. nozokomiyal/HCA), sepsisin şiddetine (SOFA / qSOFA skoru) ve lokal MDRO prevalansına göre yönlendirilir.

A. Toplum Kaynaklı (Community-Acquired) SBP

Direnç riskinin düşük olduğu standart toplum kaynaklı vakalarda ilk seçenek 3. Kuşak Sefalosporinlerdir:

• Seftriakson: 1 - 2 g/gün IV
• Sefotaksim: 2 g IV q8h (2 g 8 saatte bir)

Alternatifler: Beta-laktam alerjisi olan veya önceden florokinolon profilaksisi almayan hastalarda oral/IV Florokinolonlar (Siprofloksasin 400 mg IV q12h veya Levofloksasin 500 mg IV q24h) veya Amoksisilin/Klavulanik asit değerlendirilebilir.

B. Sağlık Hizmeti İlişkili (HCA) ve Nozokomiyal SBP

Hastanedeyken veya son 90 gün içinde sağlık kuruluşuyla teması olan hastalarda gelişen SBP'de 3. kuşak sefalosporinlerin başarısızlık oranı yüksektir:

• Düşük MDRO Prevalansı Olan Merkezlerde: Piperasilin / Tazobaktam (4.5 g IV q6h).
• Yüksek MDRO Prevalansı veya Şiddetli Sepsis / Septik Şok Varlığında: Meropenem (1 g IV q8h) ± Glikopeptid (Teikoplanin veya Vankomisin - MRSA şüphesinde). VRE prevalansının yüksek olduğu bölgelerde Meropeneme Daptomisin (8-10 mg/kg/gün) veya Linezolid (600 mg IV q12h) eklenir.
• XDR / PDR (Aşırı / Tam Dirençli) Suşlar İçin Yeni Ajanlar: Karbapenemaz üreten suşlarda Seftazidim / Avibaktam veya P. aeruginosa suşlarında Seftolozan / Tazobaktam tercih edilir.

C. Tedavi Süresi ve Yanıtın Değerlendirilmesi

• Standart Tedavi Süresi: Klinik yanıt alınan vakalarda 5 - 7 gündür.
• 48. Saat Kontrol Parasentezi: Tedavinin 48. saatinde kontrol parasentez yapılması önerilir. Asit PMN sayısında en az %50 düşüş elde edilmesi tedavinin başarılı olduğunu gösterir.
• Başarısızlık Durumu: 48 saatte PMN düşüşünün %50'nin altında kalması veya klinik bozulma olması halinde antibiyotik spektrumu derhal genişletilmeli ve sekonder peritonit ekarte edilmelidir.

🧪 4. İntravenöz Albümin Sinerjisi ve Renal Koruma Protokolü

SBP, splanknik ve sistemik vazodilatasyonu şiddetlendirerek Akut Böbrek Hasarına (AKI) ve Hepatorenal Sendroma (HRS-AKI) yol açan en güçlü tetikleyicidir. Albümin, sadece onkotik plazma genişleticisi olarak değil; endotel fonksiyonunu düzelten, IL-6 ve VEGF gibi pro-inflamatuvar sitokinleri ve nitrik oksit (NO) üretimini azaltarak renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi (RAAS) aktivasyonunu modüle eden pleiotropik bir ajan olarak görev yapar.

Kılavuz Standart Doz Protokolü (Sort et al.)

• 1. Gün (Tanı anında): 1.5 g/kg IV
• 3. Gün: 1.0 g/kg IV

Klinik Fayda

Antibiyoterapiye iv albümin eklenmesi, SBP hastalarında AKI/HRS gelişme oranını %30'lardan %10'a, in-hospital mortaliteyi ise %29'dan %10'a düşürür. Özellikle Serum Bilirubini > 4 mg/dL, BUN > 30 mg/dL veya Kreatinin > 1.0 mg/dL olan yüksek riskli grupta albümin desteği hayat kurtarıcıdır.

🛡️ 5. SBP Profilaksi Protokolleri

SBP geçiren hastaların %60-70'inde 1 yıl içinde nüks gelişir. Profilakside amaç, bağırsak Gram-negatif florasını selektif olarak dekontamine etmektir.

A. Akut Gastrointestinal Kanama Profilaksisi

Aktif varis kanaması olan tüm sirotik hastalarda enfeksiyon ve SBP riskini azaltmak için derhal Seftriakson (1 g/gün IV) başlanmalı ve 5 - 7 gün uygulanmalıdır (oral tolerans sağlandığında florokinolona geçilebilir).

B. Primer Profilaksi (Sürekli)

Hiç SBP geçirmemiş ancak asit protein düzeyi < 1.5 g/dL (15 g/L) olan ve ek olarak aşağıdaki kriterlerden en az birini taşıyan hastalara uygulanır:

• Ağır Karaciğer Yetmezliği: Child-Pugh skoru ≥ 9 ve serum bilirubin ≥ 3 mg/dL.
• Böbrek Fonksiyon Bozukluğu: Serum kreatinin ≥ 1.2 mg/dL, BUN ≥ 25 mg/dL veya serum sodyumu ≤ 130 mEq/L.

Rejim: Oral Norfloksasin 400 mg/gün (Norfloksasine ulaşılamayan ülkelerde oral Siprofloksasin 500 mg/gün veya Trimetoprim-Sülfametoksazol [TMP-SMX] 1 DS tablet/gün).

C. Sekonder Profilaksi (Sürekli)

Daha önce en az bir kez SBP atağı geçirmiş olan tüm siroz hastalarına, asit var olduğu sürece veya karaciğer nakline kadar kesintisiz uygulanır: Oral Norfloksasin 400 mg/gün veya oral Siprofloksasin 500 mg/gün ya da TMP-SMX 1 DS/gün.

D. Profilakside Florokinolon Direnci ve Yeni Yaklaşımlar

Uzun süreli florokinolon kullanımı, bağırsaklarda florokinolona dirençli Gram-negatif suşların ve Gram-pozitif bakterilerin aşırı çoğalmasına neden olmaktadır. Bu kısıtlılık nedeniyle, gastrointestinal sistemde emilmeyen bir antibiyotik olan Rifaximin (550 mg p.o. bid), hem hepatik ensefalopatiyi engellemesi hem de bakteriyel translokasyonu baskılayarak SBP nüksünü azaltması nedeniyle profilakside güçlü bir alternatif olarak öne çıkmaktadır.

🎯 6. YDUS ve Board Sınavları İçin "High-Yield" Spot Bilgiler

• Gecikmiş Parasentez Kuralı: Hastaneye yatan asitli siroz hastalarında ilk 12-24 saat içinde diagnostik parasentez yapılması mortaliteyi bağımsız olarak düşürür.
• Glikoz ve LDH Esası (Sekonder Peritonit Ayrımı): Asitte PMN ≥ 250 iken asit glikozunun < 50 mg/dL olması, LDH'nin serumdan yüksek olması ve polimikrobiyal kültür varlığı Sekonder Peritoniti gösterir.
• Spontan Bakteriyel Ampiyem (SBE) Tuzağı: SBE tanısında plevral sıvı PMN > 250 (kültür +) veya PMN > 500 (kültür -) yeterlidir; asla göğüs tüpü takılmaz, tedavi IV sefalosporin + albümindir.
• Albüminin Enfeksiyon Kontrendikasyonu: SBP dışındaki enfeksiyonlarda (selülit, pnömoni, İÜE) rutin yüksek doz iv albümin kullanımının mortalite faydası yoktur ve akciğer ödemi riskini artırır.
• Aminoglikozit Kısıtlaması: Siroz hastalarında asit enfeksiyonlarının tedavisinde nefrotoksisitelerinin yüksekliği nedeniyle aminoglikozit grubu antibiyotiklerden kesinlikle kaçınılmalıdır.

İlgili Hesaplayıcılar

İlgili Konular

MediSea Premium

YDUS Gastroenteroloji

Bu branşla ilgili çıkmış tüm YDUS soruları ve çözümlü vaka analizleri Premium abonelere özel.

İncele →