Sistemik Mastositoz (SM)

⚠️ [U] İbaresi: Bu modül, UpToDate verileri temel alınarak hazırlanmış standart bir özettir. Yazarın kendi daha kapsamlı, özgün ve derinlemesine klinik notlarıyla karşılaştırıldığında eksiklikler barındırabilir. İlerleyen süreçte özgün notlarla revize edilecektir.

Sistemik mastositoz (SM), klonal mast hücrelerinin kemik iliği, deri, karaciğer, dalak ve gastrointestinal kanal gibi ekstrakütanöz dokularda birikimi ile karakterize heterojen bir neoplazidir. Olguların %90'ından fazlasında mast hücrelerinin büyüme, farklılaşma ve apoptozdan kaçışını sağlayan KIT D816V somatik mutasyonu saptanır.

Hastalık iki ana gruba ayrılır:

• İleri Olmayan (İndolan) SM: Genellikle indolan seyirli, yaşam süresinin onyıllarla ölçüldüğü gruptur. (Kİ Mastositozu [BMM], İndolan SM [ISM], Smoldering SM [SSM]).
• İleri SM (advSM): Agresif seyirli, sistemik tedavi gerektiren ve prognozu kötü olan gruptur. (Agresif SM [ASM], Mast Hücreli Lösemi [MCL] ve Eşlik Eden Hematolojik Neoplazm ile Birlikte SM [SM-AHN]).

SM tanısı için 1 Majör ve 1 Minör kriter VEYA 3 Minör kriter karşılanmalıdır:

• Majör Kriter: Kemik iliği veya diğer ekstrakütanöz organlarda triptaz gibi özel boyalarla saptanan, 15 veya daha fazla mast hücresi içeren multifokal, yoğun mast hücresi agregatlarının tespiti.
• Minör Kriterler:
  1. İleri organ kesitlerindeki infiltratlarda mast hücrelerinin >%25'inin iğsi (spindle) veya atipik morfolojide olması.
  2. Kanda veya dokuda KIT kodon 816 (örn. D816V) mutasyonunun tespiti.
  3. Mast hücrelerinin normal belirteçlere ek olarak aberan şekilde CD25 ve/veya CD2 eksprese etmesi.
  4. Serum total triptaz düzeyinin kalıcı olarak >20 ng/mL olması (SM-AHN varsa geçersizdir).

B Bulguları (Hastalık Yükü):

• Kemik iliğinde odaklarda yoğun mast hücresi infiltrasyonunun >%30 olması ve serum total triptaz düzeyinin >200 ng/mL olması (veya KIT D816V allel frekansının ≥%10 olması).
• Organ fonksiyon bozukluğu olmaksızın hepatomegali, splenomegali ve/veya lenfadenopati tespiti.
• Mast hücresi dışındaki serilerde displazi/proliferasyon (ancak AHN kriterlerini tam karşılamayan) belirtileri.

C Bulguları (Organ Disfonksiyonu):

• Neoplastik infiltrasyona bağlı belirgin sitopeniler (Nötrofil <1.000, Hb <10 g/dL, Trombosit <100.000).
• Karaciğer fonksiyon bozukluğu, asit/portal hipertansiyon ile birlikte hepatomegali veya hipersplenizm ile giden splenomegali.
• Büyük (≥2 cm) osteolitik iskelet lezyonları veya gastrointestinal sistem (GİS) infiltratlarına bağlı malabsorpsiyon/kilo kaybı.

Başlangıç Testleri: Bazal serum total triptaz düzeyi, periferik yayma, karaciğer enzimleri ve kanda yüksek duyarlılıklı PCR ile KIT D816V analizi mutlaka yapılmalıdır.

Kemik İliği Biyopsisi: Ekstrakütanöz bulguları/cilt lezyonları olan yetişkinlerde veya REMA skoru ≥2 olan hastalarda sistemik değerlendirme amacıyla endikedir. Retikülin boyaması ile birlikte CD117, CD25 ve triptaz immünohistokimyası uygulanmalıdır.

İleri Genetik İnceleme: Özellikle ileri evre (advSM) hastalarında prognostik risk sınıflandırması ve AHN komponentini değerlendirmek için SRSF2, ASXL1 ve RUNX1 (S/A/R) başta olmak üzere çoklu gen NGS paneli çalışılması önerilir.

İleri Olmayan (İndolan) SM Tedavisi:

• Semptom Yönetimi: Tetikleyicilerden (nonsteroid antiinflamatuar ilaç (NSAİİ), sıcak, böcek sokması) kaçınmak esastır. Anafilaksi riski için tüm hastalara Epinefrin otoenjektörü reçete edilmelidir. H1/H2 antihistaminikler ve kromolin sodyum kullanılır.
• Dirençli Vakalar: Dirençli anafilaksi için Omalizumab (Anti-IgE) kullanılabilir. Semptom yükü ağır olanlarda FDA onaylı Avapritinib (25 mg/gün) verilebilir.

İleri Evre (advSM) Tedavisi:

• Avapritinib: Trombosit >50.000 olan ve intrakraniyal kanama riski bulunmayan advSM hastalarında ilk tercih edilen spesifik KIT inhibitörüdür (dozaj 200 mg/gün).
• Midostaurin: Kontrendikasyon nedeniyle Avapritinib verilemeyen durumlarda FDA/EMA onaylı multikinaz inhibitörüdür.
• Allojenik HCT: İleri SM'de yegane küratif potansiyeli olan tedavidir. Yüksek riskli mutasyonlara (S/A/R) sahip, agresif hastalarda (özellikle MCL ve yüksek riskli SM-AHN) düşünülmelidir.

İndolan SM'de yaşam beklentisi normale yakındır (sadece %3 agresif forma progresyon). Ancak ileri evre SM'de medyan sağkalım ASM için yaklaşık 41 ay, MCL için ise <2 yıl ile oldukça kötüdür.

İleri yaş (>60), yüksek laktat dehidrogenaz (LDH)/ALP, trombositopeni ve ek genetik anomalilerin (SRSF2, ASXL1, RUNX1 - S/A/R) saptanması çok güçlü kötü prognostik göstergelerdir.