Yükleniyor…
Kardiyak amiloidoz, yanlış katlanmış proteinlerin beta-kırmalı yapraklar halinde miyokarda çökmesiyle karakterize progresif ve infiltratif bir kardiyomiyopatidir. Klinik pratikte iki alt tipi öne çıkar:
Disregüle B-hücre klonları (plazma hücreleri) tarafından üretilen kappa/lambda hafif zincirlerinin çökmesiyle oluşur. Kardiyomiyositlere doğrudan toksik etkisi vardır. Vakaların %70'inde kardiyak tutulum görülür.
Karaciğerde sentezlenen TTR tetramerlerinin ayrışarak fibrillere dönüşmesidir.
Tanı, yüksek klinik şüphe ve karakteristik görüntüleme/biyobelirteç kombinasyonuna dayanır.
Güncel kılavuzlara göre, klinik ATTR şüphesinde Tc-99m PYP, DPD veya HMDP nükleer sintigrafisinde Grade 2 veya 3 tutulum saptanması, eğer eş zamanlı monoklonal protein TAMAMEN DIŞLANMIŞSA %100 spesifite ile ATTR tanısı koydurur.
Tuzak Uyarısı: Monoklonal proteini dışlamak için SPEP veya UPEP yeterli DEĞİLDİR! Mutlak suretle Serum/İdrar İmmünfiksasyon (IFE) ve serbest hafif zincir oranı (kappa/lambda) istenmelidir.
Amiloidoza bağlı KY, klasik HFrEF/HFpEF hastalarından çok farklı yönetilir.
Rijit ventriküller nedeniyle debi, preload'a sıkı bağımlıdır. İntravasküler hacim dar aralıkta tutulmalıdır (Loop diüretikleri temeldir). Vazodilatatörler (ACEi/anjiyotensin reseptör blokeri (ARB)/ARNI) sıklıkla ciddi hipotansiyon yapar. Beta-blokerler kalp hızını düşürerek debiyi iyice azaltabileceğinden ileri evrede KESİLMESİ (deprescribing) önerilir.
Non-DHP Kalsiyum Kanal Blokerleri (Verapamil, Diltiazem) amiloid fibrillerine bağlanıp kalp bloğunu, toksisiteyi ve KY'yi ağırlaştırabileceklerinden KESİNLİKLE KONTRENDİKEDİR! (Digoksin de aynı mekanizmayla toksisite yaratır).
AF/AFL gelişen amiloidoz hastalarında kan stazı ve endokardiyal infiltrasyon nedeniyle apendiks trombüsü riski devasadır. Güncel kılavuzlar, CHA2DS2-VASc skorundan BAĞIMSIZ OLARAK tüm hastalara ömür boyu antikoagülasyon verilmesini önerir (Sınıf IIa).
Patofizyolojik mekanizmaya yönelik yeni nesil ajanlar devrim yaratmıştır.
Genç/seçilmiş hastalarda HDM/SCT (kök hücre) yapılır. Transplantasyona uygun olmayanlarda CD38 hedefli monoklonal antikor olan Daratumumab + CyBorD (ANDROMEDA çalışması) FDA onaylı ilk basamak standart tedavidir.
TTR tetramerinin ayrışmasını engeller. Tafamidis (ATTR-ACT çalışması), tüm nedenlere bağlı mortaliteyi azalttığı kanıtlanmış ve kılavuzlarda Sınıf I endikasyonla önerilen ilk FDA onaylı oral stabilizatördür. Acoramidis (T119M kurtarıcı mutasyonu taklidi) ve off-label olarak Diflunisal (nonsteroid antiinflamatuar ilaç (NSAİİ)) diğer alternatiflerdir.
Hepatik TTR sentezini mRNA düzeyinde >%80 baskılarlar. Nöropati için kullanılan Patisiran ve Vutrisiran, son güncel çalışmalarda (APOLLO-B ve HELIOS-B) kardiyak mortalitede de anlamlı azalmalar göstererek ATTR-Kardiyomiyopati için de onay/endikasyon sürecine girmiştir.
Bu branşla ilgili çıkmış tüm YDUS soruları ve çözümlü vaka analizleri Premium abonelere özel.