Yükleniyor…
ARNI, güncel KY kılavuzlarında HFrEF tedavisinin temel yapıtaşlarından biri olan "dörtlü modifiye edici" (GDMT) tedavinin en önemli bileşenlerindendir. Bir AT1 reseptör antagonisti (valsartan) ile bir neprilisin inhibitörünün (sakubitril) 1:1 oranında kristalize birleşiminden oluşan bir ön ilaçtır (prodrug).
Neprilisin; ANP, BNP, CNP, bradikinin, adrenomedullin ve Anjiyotensin II (Ang II) gibi birçok vazoaktif peptidi yıkan bir endopeptidazdır. İnhibisyonu, bu peptitlerin düzeyini artırarak natriüretik, diüretik, vazodilatatör ve antiremodeling etki sağlar. Ancak sadece neprilisin inhibe edilirse Ang II seviyeleri de artar ve refleks vazokonstriksiyon gelişir. Bu fizyolojik açığı kapatmak için sakubitril mutlaka valsartan ile kombine edilmiştir.
Neprilisin inhibitörleri, Ang II'yi bloke etmek için ACE inhibitörleri (ACEi) ile KOMBİNE EDİLEMEZ!
Neden? Hem ACE hem de neprilisin bradikinin yıkımından sorumludur; her iki enzimin aynı anda bloke edilmesi, bradikinin seviyelerinde dramatik bir artışa ve yaşamı tehdit edebilen ciddi anjiyoödem riskine yol açar.
Semptomatik HFrEF (NYHA II-IV, LVEF ≤ %35) hastalarında ARNI ile altın standart ACEi olan enalapril karşılaştırılmıştır. ARNI; tüm nedenlere bağlı mortaliteyi, CV mortaliteyi ve KY yatışlarını anlamlı derecede (%20 civarında) daha fazla azaltmıştır.
Detay: Hastalar çalışmaya alınırken önce enalapril, sonra sakubitril/valsartan tolere edebildiklerini kanıtlamak için bir "run-in" (alıştırma) evresinden geçmiştir.
Akut dekompanse KY (ADKY) ile yatan hastalarda, hemodinamik stabilizasyon sağlandıktan sonra ARNI'nin de novo (ilk kez) başlanmasının güvenli olduğunu kanıtlamıştır. NT-proBNP düşüşü çok daha belirgin olmuş ve yeniden yatış riskinde azalma sinyali görülmüştür.
LVEF ≥ %45 olan hastaların alındığı çalışmada, primer sonlanım noktası sınırda bir değerle (%13 azalma, p=0.059) kaçırılmıştır. Ancak alt grup analizlerinde; ejeksiyon fraksiyonu medyan değerin (≤ %57) altında olanlarda ve kadın hastalarda anlamlı fayda gösterilmiştir.
Kılavuz Çıktısı: Güncel ACC/AHA kılavuzlarında ARNI, HFmrEF (EF %41-49) grubunda Sınıf 2b endikasyonla yer almaktadır.
Neprilisinin beyinde amiloid-beta peptitlerinin yıkımından da sorumlu olması nedeniyle, Alzheimer riskini artırabileceği yönünde teorik endişeler mevcuttu. Çalışma, 36 aylık takipte ARNI alanlarda herhangi bir kognitif gerileme OLMADIĞINI net bir şekilde göstererek endişeleri gidermiştir.
En sık gözden kaçan noktalardan biridir. Bir ACE inhibitöründen ARNI'ye geçiş yapılacaksa, bradikinin birikimine bağlı anjiyoödem riskini önlemek için ACEi kesildikten sonra ARNI başlanana kadar MUTLAK SURETLE en az 36 saatlik bir arınma (wash-out) periyodu beklenmelidir.
İstisna: Hasta bir ARB'den ARNI'ye geçiyorsa, iki ilaç arasında böyle bir bekleme süresine gerek yoktur; bir sonraki ARB dozu yerine doğrudan ARNI başlanabilir.
Sıkça vurgulanan bir diğer husus natriüretik peptitlerin ARNI altındaki davranışıdır.
BNP, neprilisin enziminin doğrudan bir substratıdır. Dolayısıyla, ARNI kullanan bir hastada neprilisin inhibe edildiği için BNP seviyeleri terapötik etkinliğe bağlı olarak YALANCI ŞEKİLDE YÜKSEK saptanır ve kalp yetersizliğinin güncel hemodinamik durumunu yansıtmaz.
Klinik Kural: NT-proBNP neprilisin tarafından yıkılmaz. Bu nedenle, ARNI tedavisi altındaki hastaların konjesyon takibinde ve prognostik değerlendirmesinde BNP değil, SADECE NT-proBNP kullanılmalıdır.
ARNI, vazoaktif peptit artışı nedeniyle ACEi/ARB'ye kıyasla daha sık semptomatik hipotansiyon yapar. Sistolik KB <90-100 mmHg olan hastalarda tedaviye başlanmamalıdır.
Potasyum tutulumuna ve kreatinin artışına neden olabilir (K+ >5.0 mEq/L olanlarda başlanmaz). Ancak PARADIGM-HF, ARNI'nin enalaprile kıyasla daha az renal disfonksiyon ve hiperkalemi yaptığını göstermiştir.
Anjiyoödem öyküsü olan hastalarda (nedenine bakılmaksızın) ARNI kullanımı KESİNLİKLE KONTRENDİKEDİR. Siyah ırkta anjiyoödem riski nispeten daha yüksektir.
Gebelikte ARNI kullanımı kesinlikle kontrendikedir. Gebeliğin tüm trimesterlerinde fetüs üzerinde ciddi teratojenik ve toksik etkilere sahiptir (fetal böbrek yetmezliği, neonatal ölüm).
Gebelik sırasında kalp yetersizliği olan bir hastada afterload (art yük) düşürücü vazodilatör tedavi gerekirse, ARNI/ACEi/ARB'ler kontrendike olduğu için HİDRALAZİN + İZOSORBİD DİNİTRAT (Nitrat) kombinasyonu güvenli bir alternatif olarak başlanmalıdır.
Çeldirici bir detaydır; ARNI gebelikte kesinlikle kontrendike olmasına karşın, güncel veriler laktasyon döneminde kullanımının güvenli olabileceğini düşündürmektedir. Ancak yine de gebelik süresince maruziyetten kesinlikle kaçınılmalıdır.
Bu branşla ilgili çıkmış tüm YDUS soruları ve çözümlü vaka analizleri Premium abonelere özel.