Kronik Böbrek Hastalığı (KBH)

Kronik böbrek hastalığı (kronik böbrek hastalığı (KBH)), sağlık açısından sonucu olan böbrek yapı ya da işlev bozukluğunun en az 3 ay sürmesidir. Tanım yalnız düşük glomerüler filtrasyon hızı (GFR)'den ibaret değildir: aşağıdaki hasar belirteçlerinden biri ya da GFR'nin 60 mL/dk/1,73 m²'nin altında olması yeter.

Sınıflama CGA üzerinden yapılır: neden (C), GFR kategorisi (G1–G5) ve albüminüri kategorisi (A1–A3). KDIGO 2024'ün altını çizdiği ince ayrım şudur: tanım pek çok hasar belirtecini kapsar, ama evreleme yalnız iki eksende — GFR ve albüminüri — yapılır. Hasar kanıtı yokken G1 ya da G2 tek başına KBH değildir.

▶ Tekrar oynat

Kronisiteyi Kanıtlamak

Tek bir düşük eGFR ya da yüksek ACR değeriyle kronisite varsayılmaz; bulgu yakın zamanda geçirilmiş bir akut böbrek hasarının (AKI) ya da akut böbrek hastalığının (AKD; 3 ay ve daha kısa süren yapı/işlev bozukluğu) sonucu olabilir. Kronisite şu yollarla gösterilir:

• geçmiş GFR ölçüm ve tahminlerinin incelenmesi,
• geçmiş albüminüri/proteinüri ve idrar mikroskopisi sonuçları,
• görüntülemede küçülmüş böbrek ve incelmiş korteks,
• histolojide fibrozis ve atrofi,
• KBH'ye yol açtığı bilinen hastalıkların öyküsü,
• 3. ay içinde ve sonrasında tekrarlanan ölçümler.

Başka klinik ipuçları KBH'yi olası kılıyorsa tedavi, GFR düşüklüğü ya da ACR yüksekliği ilk saptandığında başlatılabilir — 3 ayı beklemek zorunlu değildir.

Hastalık Yükü

• Küresel Hastalık Yükü (GBD) 2017 analizinde tüm evrelerde 697,5 milyon KBH olgusu vardı; küresel prevalans %9,1 (%8,5–9,8). 2021'de ASN, ERA ve ISN ortak açıklaması, bir tür böbrek hastalığı taşıyan insan sayısını 850 milyonun üstünde verdi: diyabetin (422 milyon) yaklaşık iki katı.
• 2019'da KBH 41,5 milyon sakatlığa göre düzeltilmiş yaşam yılına (DALY) ve 1,43 milyon ölüme yol açtı. 1990–2019 arasında ölüm nedenleri sıralamasında 19.'luktan 11.'liğe yükseldi; ölümlerin yarısından fazlasına diyabet ve hipertansiyon katkıda bulunur.
• Farkındalık çok düşüktür: genel nüfusun yalnız %6'sı, yüksek riskli grubun %10'u KBH durumunu bilir.
• KRT'ye başlayanlar giderek yaşlanmaktadır; çoğu ülkede diyaliz başlayanların çoğunluğu 75 yaşın üstündedir (Tayvan'da 75+ yaşta KRT insidansı milyonda 2858, 20–44 yaşta 97).

KBH'nin klinikteki en sinsi özelliği, başlatan neden ortadan kalksa da ilerleyebilmesidir. Bunun merkezinde kalan nefronların uyumsal hiperfiltrasyonu durur. Kısa vadede GFR'yi korur; uzun vadede o nefronları da tüketir.

▶ Tekrar oynat

A. Hiperfiltrasyonun Hücresel Bedeli

• Hemodinamik basamak: afferent arteriyol genişler, böbrek kan akımı ve glomerül içi hidrostatik basınç (P_GC) yükselir, kalan nefronlara yük biner.
• Metabolik basamak: hiperfiltrasyon oksijen tüketimini artırır; oksidatif stres, proinflamatuvar sitokinler ve TGF-β gibi profibrotik etkenler devreye girer.
• Yapısal basamak: yüksek glomerül içi basıncın yarattığı mekanik stres podosit yenilenmesini apoptozu artırarak engeller; zamanla albüminüri, glomerüloskleroz ve tübülointerstisyel hasar gelişir.
• Oksijenlenme: böbrek medullası fizyolojik olarak düşük oksijen basıncında çalışır ve KBH'de doku oksijenlenmesi belirgin azalmıştır. Bu yüzden kusma, ishal ya da sıcak stresi gibi iskemik ya da hipertonik bir yük, KBH'li böbrekte orantısız hasar yaratır.

B. Döngüyü Hızlandıranlar

C. Glomerül Hemodinamiği ve İlaçlar: Aynı Albüminüri Düşüşü, Farklı Sonuç

Glomerül içi basıncı iki direnç belirler: afferent (giriş) ve efferent (çıkış) arteriyol. Nefroprotektif ilaçların neredeyse tamamı P_GC'yi düşürerek çalışır; ama hangi uçtan düşürdükleri, peritübüler akımı ve dolayısıyla uzun vadeli sonucu belirler.

▶ Tekrar oynat

• Tübüloglomerüler geri bildirim (TGF): glukozun %90'ından fazlası proksimal tübülün S1 segmentinde SGLT2 ile, kalanı S2–S3'te SGLT1 ile geri emilir. SGLT2 inhibe edilince distale daha çok sodyum ulaşır. Kalın çıkan kol ile distal tübül birleşimindeki makula densa hücrelerinde enerji gerektiren sodyum geri emilimi ATP'nin adenozine dönüşümünü artırır; adenozin afferent arteriyol düz kasındaki A1 reseptörüne bağlanır, afferent daralır, P_GC ve GFR düşer.
• SGLT2i'nin başlangıç "çukuru": tedavi başlanınca doza bağlı, akut ve geri dönüşlü bir GFR düşüşü olur (ortalama yaklaşık 5 mL/dk/1,73 m²) ve ilaç kesilince geri gelir. Aynı mekanizma albüminüriyi de düşürür.
• ACEi/anjiyotensin reseptör blokeri (ARB): efferent arteriyolü ağırlıklı genişletir. P_GC ve albüminüri düşer, peritübüler akım ve oksijen sunumu artar; GFR kaybı yavaşlar. Peritübüler akımı artıran bu yarar, proteinürisi olan hastada proteinürisi olmayana göre daha büyüktür.
• NSAİİ ve kalsinörin inhibitörleri: afferenti daraltır. P_GC ve albüminüri yine düşer, ama peritübüler akım ve oksijen sunumu azalır; özellikle yüksek dozda GFR kaybı hızlanabilir. Ders: albüminürideki düşüş tek başına böbrek korumasının kanıtı değildir; hemodinamik değişikliğin bir göstergesidir.
• SGLT2i yanıtı diyabet tipine göre değişebilir: tip 1 diyabette tipik afferent daralma öne çıkarken tip 2 diyabette efferent dilatasyon daha belirgin görünür (preglomerüler damar sertliği ve endotel işlev bozukluğu); iki yol da P_GC'yi düşürür.
• Bölgesel oksijenlenme: SGLT2 inhibisyonunda proksimal tübülün iş yükü azaldığından korteksin oksijenlenmesi artar; distale kayan sodyum yükü medullada kalın çıkan kolda emildiği için medullanın oksijenlenmesi azalır. Tedavi süresince süren hemoglobin/hematokrit artışı bu medüller hipoksinin işareti olarak yorumlanır.

D. SGLT2 İnhibitörlerinin Hemodinamik Olmayan Etkileri

• Hücre düzeyinde AMPK'yı etkinleştirip mTORC1'i baskılar; otofajiyi artırarak hasarlı mitokondrileri temizler, tübülointerstisyel inflamasyon ve fibrozu azaltır.
• Hipokside HIF-1 ifadesini baskılar (inflamasyon ve fibroz ↓), HIF-2 etkinliğini artırır (oksijen metabolizması ve eritropoetin yapımı ↑).
• Diyabetik modellerde koruma büyük ölçüde hiperfiltrasyonun azalmasından; diyabetik olmayan KBH modellerinde ise daha çok inflamasyon, fibroz ve enerji metabolizması üzerinden gelir. Yüksek tuz alımı deneysel modellerde SGLT2i'nin TGF etkisini zayıflatabilir.
• Kan basıncını tipik olarak 3–5 mmHg düşürür; böbrek yararı yalnız bu düşüşle açıklanabilecek olandan büyüktür.

A. GFR: Kreatininden Ölçülen GFR'ye Basamaklar

İlk test kreatinin temelli eGFR'dir (eGFRcr). eGFRcr'nin yanılabileceği ve GFR'nin kararı etkilediği durumlarda sistatin C eklenip eGFRcr-sis hesaplanır (öneri 1.2.2.1, 1C); o da yetmezse eksojen bir filtrasyon belirtecinin plazma ya da idrar klirensiyle GFR ölçülür (mGFR). eGFR hesabında ırk kullanılmamalı, bir coğrafi bölgede tek denklem kullanılmalıdır. Kreatinin yorumu diyeti de hesaba katmayı gerektirir.

eGFRcr-sis'in de yanıldığı durumlar vardır: çok düşük kas kitlesi, çok yüksek inflamasyon, yüksek katabolizma ve eksojen steroid kullanımı. Sistatin C ayrıca steroid, tiroid hastalığı ve kanserden etkilenir. Tübüler kreatinin sekresyonunu ya da böbrek dışı atılımı değiştiren ilaçlar kullanan, yoksa sağlıklı kişilerde ilk test eGFRsis olabilir.

B. Albüminüri

İlk testte tercih sırası (erişkinde de çocukta da sabah ilk idrar, orta akım): (1) idrar ACR, (2) otomatik okunan albümin ve ACR stribi. Protein ölçülecekse: protein/kreatinin oranı (PCR) → otomatik total protein stribi → elle okunan strip. Strip pozitifliği laboratuvarda nicel ACR ya da PCR ile doğrulanır; rastgele örnekte ACR ≥30 mg/g bulunursa sabah ilk idrarla teyit edilir.

C. Nedeni Bulmak

Neden; klinik bağlam, kişisel ve aile öyküsü (KBH için soy ağacı), sosyal ve çevresel etkenler, ilaçlar, fizik muayene, laboratuvar, görüntüleme, genetik ve patolojiyle aranır. Ek testler kaynaklara göre seçilir:

• Görüntüleme (ultrasonografi (USG), bilgisayarlı tomografi (BT), MR, nükleer tıp): böbrek şekli, boyutu, simetrisi, obstrüksiyon, kistik ve reflü hastalığı.
• Seroloji: anti-PLA2R, ANCA, anti-GBM; serum serbest hafif zincirleri, serum ve idrar protein elektroforezi/immünfiksasyon — miyelom olmadan da hafif zincir hasarı görülebilir (MGRS).
• Genetik: APOL1, COL4A3/4/5, NPHS1, UMOD, HNF1B, PKD1, PKD2. Genetik nedenler sanıldığından sıktır ve klasik aile öyküsü olmadan da ortaya çıkabilir.
• Böbrek biyopsisi: nedeni değerlendirmek ve tedaviyi yönlendirmek için kabul edilebilir ve güvenli bir tanı testidir (öneri 1.1.4.1, 2D); ışık ve elektron mikroskopisi ile immünfloresan, aktivite ve kronisitenin derecesini de gösterir.

KBH'de izlemin amacı yalnız evreyi kaydetmek değil, değişimi yakalamaktır. Yılda en az bir kez GFR ve albüminüri ölçülür; ilerleme riski yüksekse ve ölçüm tedaviyi değiştirecekse daha sık (Şekil 1'deki sayılar).

▶ Tekrar oynat

Böbrek Yetmezliği Riski: KFRE

KDIGO 2024, KBH G3–G5'te böbrek yetmezliği mutlak riskinin dışsal olarak doğrulanmış bir denklemle hesaplanmasını önerir (öneri 2.2.1, 1A). En yaygını Kidney Failure Risk Equation (KFRE)'dir: dört değişkenli sürümü yaş, cinsiyet, eGFR ve ACR'yi; sekiz değişkenli sürümü ek olarak kalsiyum, fosfat, bikarbonat ve albümini kullanır ve 2 ile 5 yıllık tedavi gerektiren böbrek yetmezliği riskini verir. Kanada'da 8391 erişkinde geliştirilmiş, 30'dan fazla ülkede 721.357 kişide doğrulanmıştır (28/30 kohortta C istatistiği >0,80); bugün doğrulama nüfusu 60'tan fazla kohortta 2 milyonu aşar. eGFR ve ACR eğimlerini ya da kardiyovasküler hastalıkları eklemek doğruluğunu artırmamıştır.

▶ Tekrar oynat

• G3–G5 için geliştirilen denklemler G1–G2'de geçerli olmayabilir; bu hastalarda %40 eGFR düşüşü ya da yaşam boyu risk gibi daha yakın sonlanımlar uygundur.
• IgA nefropatisi ve ADPKD'de hastalığa özgü, dışsal olarak doğrulanmış denklemler kullanılır.
• Diğer doğrulanmış modeller: Kaiser Permanente Northwest (5 yıl, C 0,95), Landray (cinsiyet, kreatinin, albüminüri, fosfat) ve sistatin C kullanan tek model olan Z6 skoru.
• Kardiyovasküler risk için KBH nüfusunda geliştirilmiş ya da eGFR ile albüminüriyi içeren modeller; bakım hedeflerini konuşmak için KBH'ye özgü tüm nedenli ölüm modelleri kullanılır.

KDIGO 2024 tedaviyi bütüncül ve katmanlı kurar: yaşam tarzı herkese, birinci basamak ilaçlar çoğu hastaya, hedefe yönelik tedaviler seçilmiş gruplara, komplikasyon tedavisi gerektiğinde. Katmanlar birbirinin yerine değil üstüne eklenir.

▶ Tekrar oynat

A. Yaşam Tarzı ve Diyet

• Fiziksel etkinlik: kardiyovasküler ve fiziksel toleransa uygun, haftada toplam en az 150 dakika orta yoğunlukta egzersiz (öneri 3.2.2.1, 1D); sedanter yaşamdan kaçınma; obezitede kilo verme; düşme riski yüksek hastada yoğunluk ve egzersiz tipi (aerobik/direnç) tarif edilir.
• Protein: G3–G5'te 0,8 g/kg/gün (öneri 3.3.1.1, 2C); risk altındaki hastada >1,3 g/kg/gün'den kaçınılır. İsteyen ve yapabilen, böbrek yetmezliği riski taşıyan hastaya yakın gözetim altında çok düşük proteinli diyet (0,3–0,4 g/kg/gün) esansiyel amino asit ya da keto-asit analoglarıyla (toplam 0,6 g/kg/gün'e kadar) düşünülebilir. Metabolik olarak dengesiz hastada düşük proteinli diyet verilmez; kırılgan ve sarkopenik yaşlıda protein ve kalori hedefi daha yüksek tutulur.
• Sodyum: <2 g/gün (<90 mmol/gün, <5 g NaCl) (öneri 3.3.2.1, 2C). Tuz kaybettiren nefropatide kısıtlama genellikle uygun değildir.
• Diyet örüntüsü: hayvansal yerine bitkisel ağırlıklı, ultra işlenmiş gıdası az, çeşitli diyet; sodyum, fosfor, potasyum ve protein ayarlaması böbrek diyetisyeniyle bireyselleştirilir.

B. Kan Basıncı

Hipertansif KBH'de, standart ofis ölçümüyle ve tolere edilirse sistolik KB <120 mmHg hedeflenir (öneri 3.4.1, 2B). Kırılganlık, yüksek düşme-kırık riski, çok kısa yaşam beklentisi ya da semptomatik postüral hipotansiyonda daha az yoğun tedavi düşünülür. Albüminüri varsa ilk seçenek ACEi ya da ARB'dir; yoksa dihidropiridin kalsiyum kanal blokörü ya da diüretik de seçilebilir — hedefe ulaşmak için çoğu kez üçü birden gerekir.

C. Renin-Anjiyotensin Sistemi İnhibitörleri

• Kanıtlanmış yarar bu dozlarla elde edildiği için en yüksek onaylı ve tolere edilen doz kullanılır.
• Başlangıçta ya da doz artışından 2–4 hafta sonra KB, kreatinin ve potasyum kontrol edilir.
• Kreatinin 4 hafta içinde %30'dan fazla artmadıkça tedavi sürdürülür. Düşüş %30'u aşarsa AKI nedenleri gözden geçirilir, volüm açığı düzeltilir, diüretik ve NSAİİ gibi eşlik eden ilaçlar değerlendirilir, renal arter stenozu düşünülür.
• RASi ile gelişen hiperkalemi çoğu kez ilacı azaltmak ya da kesmek yerine potasyumu düşüren önlemlerle yönetilir: eşlik eden ilaçların gözden geçirilmesi, diyet potasyumunun düzenlenmesi, diüretik, sodyum bikarbonat, potasyum bağlayıcılar. Doz azaltma ya da kesme, bu önlemler yetmezse yapılır.
• eGFR <30'da da sürdürülür. STOP-ACEi çalışmasında (411 katılımcı, ortalama eGFR 13) G4–G5'te RASi'yi kesmenin böbrek ya da kardiyovasküler yararı olmadı. Semptomatik hipotansiyon, tedaviye dirençli hiperkalemi ya da böbrek yetmezliğinde (eGFR <15) üremik semptomları azaltmak için doz azaltılabilir.
• A1'de RASi, hipertansiyon ya da düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği gibi özel endikasyonlarla başlanır.

D. SGLT2 İnhibitörleri

• Başlandıktan sonra eGFR <20'ye inse de, tolere ediliyorsa ve KRT başlanmadıysa sürdürülür.
• Uzamış açlık, cerrahi ya da ağır akut hastalıkta (ketoz riski) ara verilebilir.
• Başlangıç izlem sıklığını değiştirmeyi gerektirmez; başlangıçtaki geri dönüşlü eGFR düşüşü genellikle kesme nedeni değildir. Büyük çalışmalarda AKI riskini artırmadı ve RAS blokajından farklı olarak hiperkalemi yapmaz.

E. Steroid Olmayan MRA (Finerenon)

Tip 2 diyabet, eGFR >25, normal potasyum ve en yüksek tolere edilen RASi dozuna rağmen albüminüri (>30 mg/g) varsa kanıtlanmış böbrek ya da kardiyovasküler yararı olan steroid olmayan bir MRA önerilir (öneri 3.8.1, 2A). RASi ve SGLT2i'nin üstüne eklenebilir. FIDELIO-DKD'de (5734 hasta, maksimum RASi alıyor) 2,6 yılda finerenon eGFR'de ≥%40 düşüşü (%16,9 vs %20,3) ve kardiyovasküler bileşik sonlanımı (%13,0 vs %14,8) azalttı; tüm nedenli ölüm (%7,7 vs %8,6) ve böbrek yetmezliğindeki (%7,3 vs %8,3) azalma anlamlı değildi.

KDIGO bu eşikleri muhafazakâr bulur; potasyum 5,5–6,0 mmol/L iken MRA'yı sürdürmek uygun görülebilir. ABD FDA'sı başlangıç için K⁺ <5,0 mmol/L onaylamıştır. Steroid MRA kalp yetersizliği, hiperaldosteronizm ya da dirençli hipertansiyonda kullanılabilir; özellikle düşük GFR'de hiperkalemi ve geri dönüşlü GFR düşüşü yapabilir.

F. GLP-1 Reseptör Agonistleri

Metformin ve SGLT2i'ye rağmen bireysel glisemik hedefe ulaşamayan ya da bunları kullanamayan tip 2 diyabetli KBH hastasında uzun etkili GLP-1 RA önerilir (öneri 3.9.1, 1B); kanıtlanmış kardiyovasküler yararı olan ajan seçilir. FLOW'da (3533 T2D, eGFR 25–75, ortalama 47; yaklaşık üçte ikisinde UACR ≥300; maksimum RASi) haftalık subkütan semaglutid 3,4 yılda tüm nedenli ölümü (%12,8 vs %15,8), kardiyovasküler ölümü (%7 vs %9,6) ve eGFR'de %50 düşüşü (%9,3 vs %12,1) azalttı. On çalışmalık, 67.000'i aşkın katılımcılı meta-analizde GLP-1 RA bileşik böbrek sonlanımını azalttı (%2,7 vs %3,3; HR 0,82, %95 GA 0,73–0,93). Semaglutid 0,25 mg/hafta ile başlanır, gastrointestinal toleransa göre 2–4 haftada bir 0,25 mg artırılarak 1 mg'a çıkılır; düşük eGFR'de doz ayarı genellikle gerekmez.

G. Kardiyovasküler Risk, Ürik Asit ve Atriyal Fibrilasyon

• Lipit: ≥50 yaş, eGFR <60 (dializ/nakil dışı) → statin ya da statin/ezetimib (1A); ≥50 yaş, G1–G2 → statin (1B); 18–49 yaşta koroner hastalık, diyabet, iskemik inme ya da 10 yıllık koroner ölüm/MI riski >%10 → statin (2A). LDL'de en büyük mutlak düşüşü sağlayan rejim seçilir; endikasyon varsa PCSK9 inhibitörü.
• Antiagregan: yerleşik iskemik kardiyovasküler hastalıkta ikincil korunma için düşük doz aspirin (1C); intoleransta P2Y12 inhibitörü.
• Stabil iskemik kalp hastalığı: başlangıçta yoğun medikal tedavi, girişimsel stratejiye uygun bir alternatiftir (2D); akut/instabil koroner hastalık, kabul edilemez angina, iskemiye bağlı sol ventrikül disfonksiyonu ya da sol ana koroner hastalıkta girişimsel yol yeğlenebilir.
• Atriyal fibrilasyon: G1–G4'te tromboproflakside VKA yerine NOAK (1C); GFR'ye göre doz ayarı, G4–G5'te dikkat. Elektif işlem öncesi kesme süresi kanama riski, ajan ve GFR'ye göre belirlenir; düşük molekül ağırlıklı ya da standart heparinle köprüleme gerekmez.
• Ürik asit: semptomatik hiperürisemide ürat düşürücü tedavi önerilir (1C); ilk gut atağından sonra, özellikle önlenebilir tetikleyici yoksa ya da ürik asit >9 mg/dL ise başlanabilir. Ksantin oksidaz inhibitörleri ürikozüriklere yeğlenir; akut gutta NSAİİ yerine düşük doz kolşisin ya da eklem içi/oral glukokortikoid. Asemptomatik hiperürisemide KBH ilerlemesini yavaşlatmak için ürat düşürücü önerilmez (2D).

GFR düştükçe böbreğin asit atılımı, eritropoetin yapımı, mineral dengesi ve potasyum atılımı birbiri ardına bozulur. Bu değişiklikler evre ilerledikçe hem sıklaşır hem derinleşir.

▶ Tekrar oynat

A. Metabolik Asidoz

GFR azaldıkça böbreğin hidrojen iyonu atma ve bikarbonat üretme kapasitesi düşer. Serum bikarbonatı eGFR 60'ın altında giderek azalır ve en belirgin düşüş G4–G5'tedir. Bikarbonat <22 mmol/L sıklığı G3 A1'de diyabetlilerde %7,7, diyabetsizlerde %6,7 iken G5 A3'te %38,3 ve %35,9'a çıkar. Asidoz gözlemsel olarak protein katabolizması, kas kaybı, inflamasyon, kalp işlevinde bozulma ve ölümle ilişkilidir; nedensellik gösterilmemiştir.

• KDIGO 2024 dereceli öneri vermez; klinik sonucu olabilecek asidozu önlemek için (ör. bikarbonat <18 mmol/L) farmakolojik ve/veya diyet tedavisini önerir.
• Tedavi bikarbonatı normalin üst sınırının üstüne çıkarmamalı, KB'yi, potasyumu ve sıvı dengesini bozmamalıdır.
• Plasebo kontrollü çalışmalar sodyum bikarbonatın böbrek yetmezliği riskine anlamlı etkisini doğrulamadı (HR 0,81; %95 GA 0,54–1,22). En büyük çalışma BiCARB'da (≥60 yaş, G3–G4, bikarbonat <22) böbrek dışı sonlanımlarda da yarar yoktu; maliyet daha yüksek, yaşam kalitesi daha düşüktü.
• Alkali yönünden zengin bitkisel diyet, asidozu kontrol etmede oral sodyum bikarbonata benzer etki gösterir.

B. Hiperkalemi

Hiperkalemi eGFR >60'ta nadirdir ve GFR düştükçe sıklaşır. Ölçüm değişkenliği büyüktür: gün içi ve mevsimsel oynama, serum ile plazma farkı ve ilaçlar dikkate alınır. Diyetten çok ilaçlar, metabolik asidoz, hiperglisemiye bağlı hiperozmolalite ve kabızlık plazma potasyumunu açıklar.

K⁺ >5,5 mmol/L'de basamaklı yaklaşım: (1) düzeltilebilir etkenler — NSAİİ ve trimetoprim gibi RASi dışı ilaçlar, diyet potasyumu (diyetisyene sevk); (2) ilaç — uygun diüretik, bikarbonatın optimize edilmesi, ruhsatlı potasyum bağlayıcılar; (3) son çare RASi/MRA dozunu azaltmak ya da kesmek — kesme kardiyovasküler olay artışıyla ilişkilidir, durum izin verince yeniden başlanır. Hiperkalemi öyküsü olan G3–G5 hastada biyoyararlanımı yüksek potasyum kaynaklarının (özellikle işlenmiş gıdalar) sınırlanması önerilir.

C. Anemi

Ortalama hemoglobin eGFR <60'ta sağlıklı erişkinlerden düşüktür ve GFR azaldıkça giderek iner. Anemi (erkekte Hb <12, kadında <11 g/dL) sıklığı G3 A1'de diyabetlilerde %14,9, diyabetsizlerde %11,5 iken G5 A3'te %60,7 ve %57,4'tür. Gebelikte fizyolojik Hb düşüşü beklenir. Ajan seçimi ve dozu için KDIGO anemi kılavuzuna (güncellenmekte) başvurulur.

D. Mineral ve Kemik Bozukluğu (KBH-MKB)

Kalsiyum ve fosfat dengesindeki değişiklikler KBH'nin erken döneminde başlar ve eGFR düştükçe ilerler: serum kalsiyumu, fosfat, D vitamini metabolitleri, paratiroid hormon (PTH) ve FGF23 bozulur. Renal osteodistrofi ve vasküler kalsifikasyonu da kapsayan bu tablo için KDIGO 2017 KBH-MKB kılavuzu geçerlidir. Mekanizmalar ve tedavi ayrıntısı: KBH-Mineral Kemik Bozukluğu.

• Nefrotoksisite: KBH'li hasta ilaçların nefrotoksik etkisine daha duyarlıdır; yarar-zarar her reçetede tartılır. Dar terapötik aralıklı ya da nefrotoksik ilaçta eGFR, elektrolitler ve gerekirse ilaç düzeyi izlenir. Reçetesiz ilaçlar ve bitkisel ürünler sorgulanır ve sınırlanır.
• Doz ayarı: çoğu durumda kreatinin temelli eGFR yeterlidir. Dar terapötik aralık, toksisite ya da eGFRcr'nin güvenilmez olduğu durumlarda eGFRcr-sis ya da ölçülen GFR; aşırı vücut ağırlığında vücut yüzeyine göre düzeltilmemiş eGFR kullanılır. GFR'nin ya da dağılım hacminin kararlı olmadığı durumlarda (AKI gibi) doz yeniden uyarlanır.
• Gebelik: doğurganlık çağındaki hastada teratojenite her reçetede gözden geçirilir; düzenli üreme ve kontrasepsiyon danışmanlığı verilir.
• "Hasta gün" kuralları: elektif cerrahiden 48–72 saat önce ya da akut yan etkinin tedavisinde metformin, ACEi, ARB ve SGLT2i'ye planlı ara verilebilir. Kesilen ilacın ne zaman yeniden başlanacağı hastaya ve ekibe açıkça yazılır — yeniden başlamamak istenmeyen zarara yol açar.
• İyotlu kontrast: kardiyak işlemlerde arter içi kontrastta AKI riski doğrulanmış araçlarla değerlendirilir; elektif incelemede damar içi kontrast, AKI ya da GFR <60 olan hastada radyoloji derneklerinin uzlaşı önerilerine göre yönetilir.
• Gadolinyum: GFR <30'da (G4–G5) ACR (American College of Radiology) grup II ve III ajanlar tercih edilir.
• İlaç yönetimi: düzenli ve bakım geçişlerinde ilaç gözden geçirmesi (uyum, süren endikasyon, etkileşim); eczacıyla işbirliği; hastanın yarar ve riskleri bilip yan etkiyi bildirebilmesi.

A. Nefrolojiye Sevk

B. Semptomlar ve Beslenme

İlerleyici KBH'de her vizitte üremik semptomlar (iştahsızlık, bulantı, yorgunluk/letarji) doğrulanmış bir araçla sorgulanır. G4–G5, 65 yaş üstü ya da istemsiz kilo kaybı, kırılganlık, iştahsızlık olan hastada malnütrisyon yılda iki kez doğrulanmış bir araçla taranır; gerekirse böbrek diyetisyeni gözetiminde tıbbi beslenme tedavisi verilir.

C. Multidisipliner Bakım ve Modalite Eğitimi

Diyet danışmanlığı, ilaç yönetimi, eğitim, KRT modaliteleri ve nakil seçenekleri, diyaliz erişimi cerrahisi, etik, psikolojik ve sosyal bakımı içeren hasta merkezli bir ekip; bakım verenleri de kapsayan eğitim programları ve uygun yerde tele-sağlık uygulamaları önerilir. Hastalar KRT seçenekleri ve kapsamlı konservatif bakım hakkında bilgilendirilir; KRT'yi seçmeyen hastada konservatif bakım desteklenir ve ileri bakım planlaması olanağı sağlanır.

D. Diyalize Ne Zaman Başlanır?

Diyalize başlama kararı tek bir GFR değerine değil; semptomlar, bulgular, yaşam kalitesi, hasta tercihi, GFR düzeyi ve laboratuvar anomalilerinin bileşik değerlendirmesine dayanır. Aşağıdakilerden biri varsa diyaliz başlanır; bu çoğu kez — ama her zaman değil — GFR 5–10 mL/dk/1,73 m² aralığında olur:

• böbrek yetmezliğine bağlanabilen semptom ve bulgular: üremiye bağlı nörolojik bulgular, perikardit, anoreksi, tedaviye dirençli asit-baz ya da elektrolit bozuklukları, inatçı kaşıntı, serozit;
• volüm durumunun ya da kan basıncının kontrol edilememesi;
• diyet müdahalesine yanıt vermeyen ilerleyici beslenme bozulması ya da bilişsel bozulma.

GFR 15–20'nin altına indiğinde ya da 2 yıllık KRT riski >%40 olduğunda preemptif böbrek nakli ve/veya diyaliz erişimi planlanır. Modaliteler ve teknik ayrıntı: Diyaliz Tedavisi · Böbrek Transplantasyonu.