Akut Böbrek Hasarı (ABH)

Akut böbrek hasarı (ABH), böbrek işlevinde ani azalmayı tanımlayan geniş bir klinik sendromdur; akut böbrek yetmezliğini kapsar ama onunla sınırlı değildir. Tek bir hastalık değil, birden çok nedenin çoğu kez aynı hastada üst üste bindiği bir tablodur: özgül böbrek hastalıkları (akut interstisyel nefrit, akut glomerüler ve vaskülitik hastalıklar), özgül olmayan durumlar (iskemi, toksik hasar) ve böbrek dışı patolojiler (perfüzyon azalması, akut postrenal obstrüktif nefropati).

Terim değişikliğinin nedeni klinik bir gözlemdir: küçük kreatinin değişiklikleri de ölümle bağımsız olarak ilişkilidir. Bir çalışmada kreatininde 0,3 mg/dL'den büyük artış, kalp cerrahisi kohortunda ise ≥0,5 mg/dL artış ya da 0,3 mg/dL'den büyük azalma daha kötü sağkalımla ilişkiliydi. Olası açıklamalar: volüm yükü, üremik bileşiklerin birikmesi, asidoz, elektrolit bozuklukları, enfeksiyon riski ve anemi. Bilinen klinik değişkenler düzeltildiğinde de ilişki sürer; işlev bozulması ağırlaştıkça sonuç kötüleşir.

"ATN" Neden Yanıltıcı Bir Terimdir?

Hayvanlarda uzun sıcak iskemi ve reperfüzyon, medulla dış şeridindeki proksimal tübülleri ve proksimal kıvrımlı tübülü yaygın biçimde nekroza uğratır; distal nefron etkilenmez. İnsandaki klinik sendrom ise buna pek benzemez: 1950'lerden beri yapılan biyopsiler ağır organ işlev bozukluğuna karşın sınırlı parankim hasarı gösterir. "ATN" tanısı aslında böbrek perfüzyonunun tübül bütünlüğünü büyük ölçüde korumaya yettiği ama glomerüler filtrasyonu sürdürmeye yetmediği bir klinik durumu anlatır. Özellikle sepsiste endotel işlev bozukluğu, pıhtılaşma anomalileri, sistemik inflamasyon ve oksidatif stres öne çıkar. Gerçek ATN, rüptüre anevrizma ya da akut diseksiyon gibi uzun sıcak iskemi yaşanan arter felaketlerinde görülür — ama bu hastalar ABH'lerin küçük bir bölümüdür.

Epidemiyoloji ve Sonuçlar

• Tanım birliği yokken yoğun bakım hastalarında ABH sıklığı %1–25, ölüm %15–60 arasında bildirildi; literatürde en az 35 farklı tanım kullanılıyordu.
• Bir eğitim hastanesine yatan 20.126 hastada (Uchino) en yüksek RIFLE sınıfı yaklaşık %10 R, %5 I, %3,5 F idi; hastane ölümü için olasılık oranları R'de 2,5, I'de 5,4, F'de 10,1'di. Hoste'nin serisinde RIFLE-F'ye ulaşanların yalnız %14'ü KRT aldı; ama hastane ölümleri ABH olmayanların beş katından fazlaydı.
• Kuzey İskoçya'da (523.390 kişilik nüfus) ABH insidansı milyonda 2147'ydi; olguların %47'sinde sepsis tetikleyiciydi.
• ABH'lerin önemli bir bölümü hastane dışında başlar (bir veri tabanında yaklaşık üçte bir; kılavuzun klinik uygulama bölümüne göre üçte ikiye kadar); gelişmekte olan ülkelerde çoğunluk toplum kaynaklıdır.
• Nefrotoksik ilaçlar ABH'lerin %20–30'una katkıda bulunur.
• Birleşik Krallık'ta yapılan bir klinik uygulama değerlendirmesinde ABH hastalarının yalnız %50'si "iyi" bakım almıştı; ABH yatış sırasında gelişmişse bu oran %30'un biraz üstüne düşüyordu. Yatışta gelişen olguların %43'ünde tanı kabul edilemez biçimde gecikmiş, beşte birinde ABH öngörülebilir ve önlenebilir bulunmuştu.

KDIGO 2012 tanımı, RIFLE ve AKIN ölçütlerinin birleşimidir. Aşağıdakilerden biri ABH demektir:

• serum kreatininde (SCr) 48 saat içinde ≥0,3 mg/dL (≥26,5 μmol/L) artış;
• SCr'nin son 7 gün içinde olduğu bilinen ya da varsayılan bir sürede bazal değerin ≥1,5 katına çıkması;
• idrar çıkışının 6 saat boyunca <0,5 mL/kg/saat olması.

▶ Tekrar oynat

• İki ölçüt de gereklidir. Joannidis'in doğrudan karşılaştırmasında RIFLE, AKIN'in yakaladığı olguların %9'unu; AKIN, RIFLE'ın yakaladıklarının %26,9'unu kaçırdı. Yalnız AKIN'in yakaladığı (çoğunlukla evre 1) hastaların hastane ölümü bile ABH'si olmayanların yaklaşık iki katıydı (%25 ve %13).
• Kreatinin ve idrar farklı evre gösterirse yüksek evre alınır.
• SCr ≥4,0 mg/dL ile otomatik evre 3 için hastanın önce tanım ölçütünü (48 saatte 0,3 ya da 1,5 kat) karşılaması gerekir.
• İdrar ölçütü daha az doğrulanmıştır; ACE inhibitörü gibi ilaçlar ve sıvı dengesi yorumu etkiler, çok obez hastada idrar ölçütü normal idrar çıkışı olan bazı hastaları da kapsayabilir. İdrar izlemi her hastada mesane sondası gerektirmez.
• Nedeni belirlemek her zaman hedeftir (öneri 2.1.3).

ABH, AKD ve kronik böbrek hastalığı (KBH): Aynı Haritada Üç Bölge

ABH, akut böbrek hastalıkları ve bozukluklarının (AKD) bir alt kümesidir. ABH ölçütünü karşılamayan ama 3 aydan kısa süren işlev ya da yapı bozuklukları da AKD'dir; her ikisi de KBH'nin üstüne binebilir. KDIGO 2024 KBH kılavuzu da tek bir ölçümle kronisite varsayılmamasını, çünkü bulgunun yakın zamandaki bir ABH ya da AKD'den kaynaklanabileceğini vurgular.

▶ Tekrar oynat

SCr ve idrar çıkışı glomerüler filtrasyon hızı (GFR)'nin vekilleridir; ikisi de geç ve dolaylı göstergelerdir. Kreatinin, hasar başladıktan sonra yükselir; kavramsal modelde NGAL, KIM-1 ve IL-18 gibi hasar belirteçleri daha erken davranır ve işlev bozuldukça tedavi penceresi kapanır.

▶ Tekrar oynat

• Tübül sağlamken: hacim azalması ve hipotansiyon vazopressin salınımını güçlü uyarır. Distal tübül ve toplayıcı kanallar suya tam geçirgen olur; Henle kulpundaki düşük akım iç medullada yoğunlaştırmaya yardım eder. İdrar hacmi en aza iner, yoğunluğu en yükseğe çıkar (>500 mOsm/kg). Oligüri ve azotemi varken yüksek idrar ozmolalitesi ile düşük idrar sodyumu tübül işlevinin sağlam olduğunun güçlü kanıtıdır.
• Ama bu "iyi huylu" demek değildir: sağlam tübül işlevi erken dönemde glomerülonefrit gibi böbrek hastalıklarında da görülür; yoğun bakımda ABH'nin en sık eşlik eden durumu olan sepsis ise tipik idrar indeksi değişiklikleri olmadan böbrek işlevini bozabilir. Bu tabloları otomatik olarak "prerenal" diye sınıflamak yanlış tedavi kararlarına yol açar; "iyi huylu azotemi" kavramı kanıtla uyumlu değildir.
• Tübül hasarında: en yüksek yoğunlaştırma yeteneği bozulur; idrar hacmi normal bile olabilir (oligürik olmayan ABH). Oligürik ABH'nin prognozu oligürik olmayandan kötüdür.
• Anüri tübül hasarından olabileceği gibi idrar yolu tıkanıklığından ve tam arter ya da ven tıkanmasından da olur; bunlar hızlı ve geri dönüşsüz hasar yaptığı için hemen tanınmalıdır.
• Otoregülasyon: sağlam böbrek kabaca 65 mmHg ortalama arter basıncının üstünde akımı görece sabit tutar; hasarlı böbrek bu yeteneği kaybeder. Bu yüzden ABH'de hipotansiyon, sağlam böbrekte zararsız olacak bir düzeyde bile yeni hasar ekler.

Böbrek birçok ataka yapısal ya da işlevsel değişiklik olmadan dayanabilen sağlam bir organdır; bu yüzden akut işlev değişikliği çoğu kez ağır sistemik bozulmanın işaretidir. Risk, maruziyet ile duyarlılığın etkileşimidir (öneri 2.2.1, 1B).

• Yüksek riskli yatan hastada SCr en az günde bir, maruziyetten sonra daha sık ölçülür; kritik hastada idrar çıkışı izlenir (enfeksiyon riski tartılarak sonda).
• Toplum kaynaklı ABH'de maruziyetten önce müdahale şansı azdır; hasta çoğu kez maruziyetten sonra gelir — yine de yakın izlem gerektirenleri seçmek ve ek hasardan kaçınmak mümkündür.

Değerlendirme Algoritması

▶ Tekrar oynat

• Öykü: reçetesiz ilaçlar, bitkisel ürünler ve keyif verici maddeler; tropik hastalıklara (sıtma), su yollarına ya da kanalizasyona ve kemirgenlere maruziyet (leptospiroz, hantavirüs).
• Muayene: sıvı durumu, akut ve kronik kalp yetersizliği bulguları, enfeksiyon ve sepsis. Uygun bağlamda kalp debisi, ön yük, ön yük yanıtı ve karın içi basınç ölçümü düşünülür. Santral venöz basınç gibi statik değişkenler, nabız basıncı değişimi, ultrasonografi (USG) ile vena kava inferior dolumu ve ekokardiyografik görünüm gibi dinamik değişkenler kadar yararlı değildir.
• Laboratuvar: SCr, BUN, elektrolitler, tam kan sayımı ve formül; idrar analizi, mikroskopisi ve idrar kimyası; görüntüleme, özellikle ultrason.
• Hemen tanı ve özgül tedavi gerektirenler: azalmış böbrek perfüzyonu (hacim durumu ve idrar tanı indeksleri), akut glomerülonefrit, vaskülit, interstisyel nefrit, trombotik mikroanjiyopati (idrar sedimenti, seroloji, hematoloji) ve idrar yolu tıkanıklığı (böbrek ultrasonu).
• Tedaviye yanıt da tanıdır: özgül testi az olan bir sendromda, olası bir nefrotoksinin kesilmesine verilen yanıt nedeni gösterir.

ABH'yi tersine çeviren özgül bir tedavi yoktur; bu yüzden erken tanıma ve evreye göre yönetim esastır. Eylemler ABH tanısından önce, risk altındaki hastada başlar; evre ilerledikçe yenileri eklenir.

▶ Tekrar oynat

A. Hemodinami: Sıvı ve Vazopressör

• Sıvı türü: hemorajik şok yoksa damar içi hacmi genişletmek için kolloid (albümin ya da nişasta) yerine izotonik kristaloid (2B). SAFE çalışmasında %4 albümin serum fizyolojik kadar güvenli ama ondan etkili değildi; KRT gereksinimi ve süresi farklı değildi. Sepsiste hidroksietil nişasta ABH riskini yaklaşık iki katına çıkardı (VISEP'te hipertonik HES ile ABH %34,9 ve %22,8). Hiperonkotik albümin ABH olasılığını %76 azaltırken hiperonkotik nişasta %92 artırdı (OR 1,92).
• Vazopressör: vazomotor şokta sıvıyla birlikte vazopressör (1C). ABH'yi önlemede hangi ajanın üstün olduğu bilinmez; dopamin ile norepinefrini karşılaştıran büyük çalışmada böbrek işlevi ve ölüm farklı değildi, dopaminle aritmi daha sıktı. Böbrek perfüzyonu kaygısıyla vazopressör esirgenmemelidir; hacmi yerine konmuş vazomotor şokta uygun vazopressör böbrek perfüzyonunu artırabilir.
• Protokol temelli hemodinamik yönetim: perioperatif dönemde yüksek riskli hastada ve septik şokta (2C). Rivers'ın erken hedefe yönelik tedavisindeki hedefler: OAB ≥65 mmHg, SVB 8–12 mmHg, laktatta düzelme, ScvO₂ >%70, idrar ≥0,5 mL/kg/sa.

B. Metabolik ve Beslenme Desteği

• Kritik hastada insülinle plazma glukozu 110–149 mg/dL (2C) — yoğun insülin tedavisi hipoglisemiyi artırır, sağkalımı iyileştirmez.
• Her evrede toplam enerji 20–30 kcal/kg/gün (2C). KRT'yi geciktirmek amacıyla protein kısıtlanmaz (2D).
• Protein: katabolik olmayan, diyaliz gerektirmeyen hastada 0,8–1,0 g/kg/gün; KRT alanlarda 1,0–1,5; sürekli KRT'de ve hiperkatabolik hastada en çok 1,7 g/kg/gün (2D). Beslenme tercihen enteral yoldan (2C).

C. İşe Yaramadığı Gösterilenler

D. Nefrotoksik Antimikrobiyaller

• Aminoglikozid: daha az nefrotoksik uygun seçenek yoksa kullan (2A); kararlı normal böbrek işlevinde günde tek doz (2B); çok dozlu tedavi 24 saati aşarsa düzey izlemi (1A), tek dozlu tedavi 48 saati aşarsa (2C); mümkünse topikal ya da lokal uygulama (2B).
• Amfoterisin B: konvansiyonel yerine lipid formülasyon (2A); eşit etki varsayılabiliyorsa sistemik mantar ve parazit enfeksiyonlarında azol ve/veya ekinokandin (1A).

İlaç dozları böbrek işlevine göre uyarlanır, potansiyel nefrotoksik ilaçların tümü kesilir; hacim, hiperkalemi ve metabolik asidoz yakından izlenir. KBH'de ilaç yönetimi için: Kronik Böbrek Hastalığı.

KDIGO, damar içi iyotlu kontrast sonrası gelişen ABH'yi (CI-AKI) diğer ABH'lerle aynı ölçütlerle tanımlar ve evreler; kreatinin yükselen hastada başka ABH nedenleri de aranır. Literatürde yaygın eski tanım, işlemden sonraki 48 saatte SCr'de ≥0,5 mg/dL ya da %25 artıştır; azınlıkta zirve 5. güne dek gecikebilir.

▶ Tekrar oynat

• Tanım sonucu belirler: Oxilan kayıtlarında aynı hastalarda oran 0,5 mg/dL ölçütüyle %3,3, %25 SCr artışıyla %10,2, eGFR'de %25 düşüşle %7,6, bileşik tanımla %10,5 idi.
• Arka plan dalgalanması: kontrast almayan yatan hastaların %6–35'i, günlük SCr oynaması yüzünden kontrast almış olsalardı "kontrast nefropatisi" sayılırdı. Bir retrospektif çalışmada kontrastlı ve kontrastsız bilgisayarlı tomografi (BT) sonrası "ABH" sıklığı bazal SCr 1,8 mg/dL'ye kadar benzerdi.
• Risk: normal böbrek işlevinde (diyabet olsa bile) %1–2; önceden böbrek işlev bozukluğu ya da KBH ile diyabet birlikteliği, kalp yetersizliği, ileri yaş ve eşzamanlı nefrotoksik ilaçta %25'e kadar. Hastanede yeni ABH'nin üçüncü sık nedenidir (azalmış perfüzyon ve nefrotoksik ilaçlardan sonra; %11). Normal SCr'li 75 yoğun bakım hastasında damar içi kontrastlı BT sonrası %18'inde SCr ≥%25 arttı.
• Erken öngörü: işlemden 12 saat sonra SCr'de %5 artış, CI-AKI için %75 duyarlılık ve %72 özgüllükle ilişkiliydi (AUC 0,80).

▶ Tekrar oynat

A. Ne Zaman Başlanır?

Sıvı, elektrolit ve asit-baz dengesinde hayatı tehdit eden değişiklik varsa KRT acil başlanır (derecesiz). Bunun dışında karar tek bir BUN ya da kreatinin eşiğine değil; genel klinik bağlama, KRT ile düzeltilebilecek durumların varlığına ve laboratuvar eğilimlerine dayanır.

• Hiperkalemi: potasyumu hücre içine kaydıran önlemler (bikarbonatla asidoz düzeltilmesi, glukoz-insülin, β2 agonist) tükendiğinde fazla potasyum yalnız KRT ile atılır; bu önlemlerden sonra aralıklı diyaliz yapılırsa uzaklaştırılan potasyum azalır ve seans sonrası rebound belirginleşir.
• Metabolik asidoz: ABH'ye bağlı olan çoğu kez bikarbonatla düzelir; volüm yükü ya da üremi yoksa nadiren acil diyaliz gerektirir. Asidoz için kanıta dayalı pH ya da bikarbonat eşiği yoktur.
• Zehirlenmeler: salisilat, etilen glikol, metanol ve metformin asit-baz bozukluğuna ve ABH'ye yol açabilir; KRT etken maddeyi de uzaklaştırır.
• Volüm yükü: kritik hastalıkta pozitif sıvı dengesi kötü sonuçla ilişkilidir; büyük volüm resüsitasyonunun yarattığı volüm yükü, BUN ya da SCr belirgin yüksek olmasa bile KRT endikasyonu olabilir. Yoğun bakımda KRT bu açıdan "böbrek yerine koyma" değil "böbrek desteğidir". Üremik perikardit, plörit, ensefalopati ve koagülopati ABH'de endikasyondan çok komplikasyon sayılır.
• Zamanlama kanıtı (2012 itibarıyla): tek RKÇ'de (Bouman, 106 hasta) erken ve geç başlama arasında ölüm ya da böbrek düzelmesi farkı yoktu ama çalışma küçüktü. Gözlemsel PICARD verisinde daha yüksek BUN'da (>76 mg/dL) başlama ölüm riskinde artışla ilişkiliydi (RR 1,85).

B. Yöntem ve Doz

• Sürekli ve aralıklı KRT birbirini tamamlar (derecesiz). Hemodinamik olarak dengesiz hastada (2B) ve akut beyin hasarı, kafa içi basınç artışı ya da yaygın beyin ödeminde (2B) sürekli KRT önerilir. Hızlı küçük solüt uzaklaştırılması gereken ağır hiperkalemi, bazı zehirlenmeler ve tümör lizis sendromunda aralıklı hemodiyaliz yeğlenebilir; SLED gibi hibrit yöntemler iki yaklaşımın üstünlüklerini paylaşabilir.
• Cochrane meta-analizinde (15 RKÇ, 1550 hasta) sürekli ve aralıklı KRT arasında hastane ölümü (RR 1,01), yoğun bakım ölümü ve böbrek düzelmesi benzerdi.
• Doz her seanstan önce reçetelenir (derecesiz), verilen doz sık ölçülür (1B). Aralıklı ya da uzatılmış KRT'de haftalık Kt/V 3,9 (1A); sürekli KRT'de 20–25 mL/kg/saat efluent (1A) — verilen doz reçetenin gerisinde kaldığı için reçete çoğu kez 25–30 mL/kg/saat olmalı ve kesintiler en aza indirilmelidir.
• Daha yoğun doz daha iyi değildir: ATN çalışmasında (1124 yoğun bakım hastası) haftalık Kt/V yaklaşık 6,5 ile 3,9 karşılaştırıldı; 60. gün ölüm %53,6 ve %51,5, böbrek işlevinin düzelmesi %15,4 ve %18,4'tü. Sürekli KRT'de 20 ile 35 mL/kg/saat arasında da fark yoktu.
• Tampon: laktat yerine bikarbonat (2C; dolaşım şokunda 1B; karaciğer yetmezliği ve/veya laktik asidemide 2B). Diyaliz ve replasman sıvıları en az AAMI bakteri ve endotoksin standartlarına uymalı (1B). Diyalizör: biyouyumlu membran (2C).

C. Damar Yolu ve Antikoagülasyon

▶ Tekrar oynat

• KRT tünelsiz, kafsız kateterle başlanır (2D). Ven sırası: sağ juguler → femoral → sol juguler → en son baskın taraf subklavyen (derecesiz). Ultrason eşliğinde takılır (1A); juguler ya da subklavyen kateterde ilk kullanımdan önce akciğer grafisi (1B). Yoğun bakımda giriş yerine topikal antibiyotik (2C) ve antibiyotik kilit (2C) önerilmez.
• Antikoagülasyon kararı yarar-risk değerlendirmesine dayanır; kanama riski ya da pıhtılaşma bozukluğu yoksa ve hasta zaten sistemik antikoagülan almıyorsa antikoagülasyon önerilir (1B).
• Aralıklı KRT'de fraksiyone olmayan ya da düşük molekül ağırlıklı heparin (1C). Sürekli KRT'de kontrendikasyon yoksa heparin yerine bölgesel sitrat (2B); sitrat kontrendikeyse heparin (2C). Kanama riski artmışsa sürekli KRT'de antikoagülansız yerine bölgesel sitrat (2C), bölgesel heparinizasyondan kaçınma (2C).
• HIT: tüm heparin kesilir; doğrudan trombin inhibitörü (argatroban) ya da faktör Xa inhibitörü (danaparoid, fondaparinuks) kullanılır (1A); ağır karaciğer yetmezliği yoksa argatroban (2C).

D. KRT'nin Kesilmesi

KRT, böbrek işlevi hastanın gereksinimini karşılayacak kadar düzelince ya da bakım hedefleriyle uyumsuz hale gelince kesilir (derecesiz). Böbrek işlevinin düzelmesini hızlandırmak ya da KRT süresini veya sıklığını azaltmak için diüretik kullanılmaz (2B). Kronik diyaliz ilkeleri için: Diyaliz Tedavisi.

• ABH'den sonra hasta 3. ayda düzelme, yeni KBH ya da var olan KBH'nin kötüleşmesi açısından değerlendirilir (öneri 2.3.4).
• ABH'den iyileşen hastaların yaklaşık %30'u KBH, kardiyovasküler hastalık ve ölüm açısından artmış risk taşır; görünürde düzelmiş ABH sonrasında bile uzun vadeli risk birikir.
• KBH olan hasta KBH ilkeleriyle yönetilir; KBH'si olmayan hasta KBH açısından artmış riskli kabul edilir. KBH'li hastalar ABH'ye özellikle duyarlıdır ve ABH altta yatan KBH'nin ilerlemesini hızlandırabilir.
• Hastane sırasında kesilen ilaçların (ACEi, anjiyotensin reseptör blokeri (ARB), SGLT2i, metformin gibi) ne zaman yeniden başlanacağı hastaya ve ekibe açıkça yazılmalıdır; yeniden başlamamak istenmeyen zarara yol açar (KDIGO 2024 KBH, uygulama noktası 4.3.2).