Diüretik Direnci: Erken Tanı ve Basamaklı Yönetim

Akut dekompanse kalp yetersizliğinde (ADKY) diüretik direnci, kilo alınamadığı ya da ödemin sürdüğü günlerde değil, ilk saatlerde idrar sodyumu ve idrar debisiyle tanınır. Yanıt yetersizse önce kıvrım diüretiği dozu artırılır, sonra ikinci bir nefron segmenti bloke edilir. İkinci ilacın seçimi hastanın asit-baz durumuna ve potasyumuna göre yapılır; dirençli olguda ultrafiltrasyon düşünülür.

• Spot idrar sodyumu: IV kıvrım diüretiğinden yaklaşık 2 saat sonra alınan spot idrar sodyumunun <50–70 mmol/L olması natriüretik yanıtın yetersiz olduğunu, böbreğin sodyum tutmayı sürdürdüğünü gösterir.
• İdrar debisi: İlk 6 saatte saatlik idrar <100–150 mL yetersiz yanıt kabul edilir.
• Furosemid stres testi: Akut böbrek hasarında tübüler rezervi sınamak için geliştirildi (diüretik naif hastada 1,0 mg/kg, önceden kıvrım diüretiği alanlarda 1,5 mg/kg IV). 2 saatte <200 mL idrar, hasarın ilerleyeceğini öngörür. ADKY'deki diüretik direnci için tasarlanmış bir test değildir.
• Risk skorları: Yatış anındaki klinik ve laboratuvar değişkenlerinden diüretik direncini öngören skorlar geliştirildi (ör. BAN-ADHF); spot idrar sodyumunun yerini almazlar.

1. Başlangıç — yüksek doz IV kıvrım diüretiği: Evde kullanılan günlük oral dozun yaklaşık 2–2,5 katı IV (ADVOR'da iki katı). Diüretik naif hastada 20–40 mg IV furosemid ile başlanabilir.
2. 2. ve 6. saatte yanıt değerlendirmesi: Spot idrar sodyumu >50–70 mmol/L ve idrar debisi yeterliyse aynı doz sürdürülür. Yetersizse kıvrım diüretiği dozu iki katına çıkarılır (tavan dozlara kadar).
3. Hâlâ yetersizse — ardışık nefron blokajı: ikinci segment eklenir (aşağıdaki tablo).
4. Dirençli olgu: Üç segmentin birlikte bloke edilmesi (proksimal + kıvrım + distal) ve en sonunda ekstrakorporeal ultrafiltrasyon. Ultrafiltrasyonun sert sonlanıma üstünlüğü gösterilmemiştir; seçilmiş, dirençli hastalar içindir.

• Kreatinin: İki kombinasyon da kreatinini daha sık yükseltir (ADVOR %40,5 ve %18,9; CLOROTIC %46,5 ve %17,2). Dekonjesyon sürüyor ve hasta hemodinamik olarak stabilse bu artış tek başına kesme sebebi değildir; ADVOR'da 3. ayda kreatinin farkı kalmadı.
• Potasyum ve sodyum: Günlük ölçülür; tiyazid eklenen hastada daha sık.
• Bikarbonat: Asetazolamid alan hastada asidoz derinleşirse kesilir; ADVOR'da süre 3 gündü.
• Dekonjesyonu tamamlamak: Taburculukta kalan konjesyon kötü sonlanımla ilişkilidir; kreatinin yükselmesinden korkup dekonjesyonu yarım bırakmamak gerekir.