Toplum Kaynaklı Pnömoni

Sınıflama: nerede edinildi?

• • TKP: toplumda edinilen pnömoni.
• • Hastane kaynaklı pnömoni (HKP): yatıştan ≥48 saat sonra gelişen, yatışta kuluçkada olmayan pnömoni.
• • Ventilatörle ilişkili pnömoni (VİP): entübasyondan ≥48 saat sonra gelişen pnömoni.
• • “Sağlık hizmetiyle ilişkili pnömoni” (SHİP) artık kullanılmıyor. ATS/IDSA 2019 kılavuzu bu kategoriyi bıraktı: dirençli patojeni öngörmede isabetsizdi ve gereksiz geniş spektrumlu tedaviye yol açıyordu. Yerini hastaya özgü risk değerlendirmesi aldı (bkz. Ampirik Antibiyotik Tedavisi).
• • Aspirasyon pnömonisi disfaji ya da belirgin orofaringeal içerik aspirasyonu olan hastada ayrı bir formdur; yaşlı hastada sıktır ve sonuçları daha kötüdür (bkz. Özel Gruplar).

Ne kadar sık, ne kadar ölümcül?

• • Gelişmiş ülkelerde yıllık insidans 1.000 erişkinde 2–11, mortalite şiddete ve hastaya göre %2–14 (Cattoir 2025).
• • TKP, enfeksiyöz nedenli ölümlerin dünyada önde gelen nedeni; sepsis ve septik şok olgularının yaklaşık yarısında kaynak pnömonidir (Blot 2025).
• • Yoğun bakıma yatan ağır TKP’de mortalite sıklıkla %25–40’ı aşar (Asis 2026).
• • Diyabet TKP riskini artırır (göreli risk 1,73) ve 30 günlük mortaliteyi yükseltir (OR 1,67) (Xie 2026).

Savunma ve kaçış

• • Alveoler makrofaj ilk nöbetçidir; patojeni örüntü tanıma reseptörleriyle tanır (pnömokokta TLR2 lipoteikoik asidi, TLR4 pnömolizini; NLRP3 inflamazomu por oluşumuyla etkinleşir).
• • Nötrofiller opsonofagositozun asıl yürütücüsüdür; IL-1β ve IL-18 akını yerel inflamasyonu büyütür.
• • Pnömokokun kaçış araçları: kapsül patojen örüntülerini maskeler ve fagositozu engeller; PspC (CbpA) faktör H’ye bağlanarak komplemanı baskılar; pnömolizin konak hücresini deler (Ferriero 2026).

Konağı zayıflatan zemin

• • Diyabet: hiperglisemiyle bozulan bağışıklık, pulmoner mikroanjiyopati; çok ilaca dirençli Gram negatif (Klebsiella, Pseudomonas) ve ağır viral/fungal ko-enfeksiyon eğilimi (Xie 2026).
• • Yaşlılık: immünosenesans, disfaji, kırılganlık; ateş yanıtı körleşebilir (Putot 2025).
• • Nöromüsküler hastalık: miyastenia gravis gibi durumlarda hem immünsüpresif tedavi hem aspirasyon riski TKP’ye zemin hazırlar (Chen 2025).

Ağır TKP’de etken dağılımı

• • Çok merkezli bir uluslararası kohortta hastaların %37’sinde en az bir etken gösterildi; S. pneumoniae tüm hastaların %8,2’sinde, P. aeruginosa izolatların %4,1’inde, MRSA hastaların %3,0’ünde bulundu — MRSA ABD’de Batı Avrupa’dan belirgin sık (Dequin 2026).
• • Enterobakteriler TKP’lerin %6’sında, Afrika’da %18’inde izole edildi (Dequin 2026).
• • Anaeroblar sanıldığı kadar sık değil: güncel verilerde aspirasyon pnömonisinde diğer pnömonilerden daha sık bulunmuyorlar (Putot 2025). Rutin anaerob kapsamı akciğer apsesi ya da ampiyem yoksa gerekmez (ATS/IDSA 2019).

Ayırıcı tanıda akla gelmesi gerekenler

• • Kalp yetmezliği / pulmoner ödem: juguler venöz dolgunluk, bilateral ve simetrik tutulum, natriüretik peptit.
• • KOAH alevlenmesi: yeni konsolidasyon yoksa pnömoni değildir.
• • Pulmoner emboli, atelektazi, ilaç pnömoniti, organize pnömoni, akciğer kanseri.
• • Tüberküloz: üst lob kavitesi, subakut seyir, kilo kaybı, endemik bölge; düşük-orta gelirli ülkelerde TKP etkenleri arasında ilk sırada (Putot 2025).

Kılavuzların bugünkü yeri

• • ATS 2025: uygun deneyimin bulunduğu merkezlerde AUS, akciğer grafisine kabul edilebilir bir alternatiftir (koşullu öneri, düşük kalite kanıt).
• • Fransız 2025 (Basille 2025): eğitimli operatör varsa AUS ilk basamak olabilir; özellikle akut solunum yetmezliğinde, kaliteli grafi çekmek zorken öne çıkar. Belirsizlik sürerse düşük doz BT.
• • AUS’ta tipik bulgu: hava bronkogramı içeren subplevral alveoler konsolidasyon.
• • Kontrol grafisi rutin değildir: klinik olarak düzelen hastada rutin kontrol görüntüleme önerilmez (ATS/IDSA 2019).

Moleküler testler: sendromik PCR panelleri

• • İki aile: nazofarenks sürüntüsünde hedefe yönelik viral PCR (influenza, SARS-CoV-2, RSV) ve geniş viral/bakteriyel spektrumu, bazen direnç genlerini tarayan “üst” ya da “alt solunum yolu” sendromik panelleri (Cattoir 2025).
• • Ayaktan hastada rutin değil. Yatan hastada kullanım şiddete, salgın durumuna ve tedaviyi değiştirip değiştirmeyeceğine göre seçilir; alt solunum yolu paneli yalnız ağır ya da karmaşık durumda.
• • Tanı verimi gerçek, klinik etki değişken: sonucu antibiyotiği optimize eden bir ekip ve hızlı yanıt yoksa etki sınırlı kalıyor.
• • ERS/ESICM 2023: standart dışı antibiyotik başlanan ya da düşünülen ağır TKP’de, olanak varsa alt solunum yolu örneğinden multipleks PCR (koşullu öneri). PCR’ın yüksek negatif öngörü değeri P. aeruginosa ve MRSA dışlandığında güvenli daraltmaya izin verir.

• • Daha önce solunum yolu örneğinde MRSA ya da P. aeruginosa izole edildiyse: ağır olsun olmasın kapsama ekle, kültür al; sonuç negatifse ve hasta iyileşiyorsa 48 saatte daralt.
• • Son 90 günde yatış ve parenteral antibiyotik + yerel olarak doğrulanmış risk: ağır TKP’de kapsama ekle; ağır değilse kültür al ve yalnız pozitifse tedaviye geç.
• • Anti-MRSA: vankomisin 15 mg/kg × 2 (düzeye göre) ya da linezolid 600 mg × 2. Anti-psödomonal: piperasilin-tazobaktam 4,5 g × 4, sefepim 2 g × 3, seftazidim 2 g × 3, meropenem 1 g × 3, imipenem 500 mg × 4 ya da aztreonam 2 g × 3.
• • Bireysel risk etkenleri (meta-analiz, 11 etken): önceki dirençli patojen enfeksiyonu/kolonizasyonu, trakeostomi, erken mekanik ventilasyon gerektiren ağır solunum yetmezliği, önceki antibiyotik kullanımı, kronik akciğer hastalığı, KOAH, yara bakımı, nörolojik hastalık, önceki yatış, bakımevinde yaşama ve düşük günlük yaşam aktivitesi (Nakagawa 2025).

Diğer ilkeler

• • Erken başla: yatırılan hastada antibiyotik tanıyla birlikte acil serviste başlanır; ağır TKP’de erken ve uygun ampirik tedavi mortaliteyi azaltmanın ana adımıdır (Dequin 2026).
• • Aspirasyon pnömonisinde rutin anaerob kapsamı yok; akciğer apsesi ya da ampiyem varsa ekle.
• • İnfluenza pozitifse yatan hastada oseltamivir, semptom süresinden bağımsız başlanır.
• • PVL üreten S. aureus belgelenmiş ağır pnömonisi, Fransız kılavuzunda kombinasyonun kaldığı tek belgelenmiş durum (toksin üretimini baskılamak için klindamisin ya da rifampisin eklenir) (Fillatre 2025).
• • Ağızdan geçiş klinik stabilite sağlanıp ağızdan beslenme mümkün olunca yapılır.

Klinik stabilite ölçütleri

• • Ateş ≤37,8 °C · kalp hızı <100/dk · solunum sayısı <24/dk · sistolik kan basıncı ≥90 mmHg · oda havasında SpO₂ ≥%90 · bilinç normal · ağızdan beslenebiliyor.
• • PTC çalışmasında bütün ölçütler sağlanmalıydı; Uranga çalışması ve 2007 kılavuzu ateşsizlik + en fazla bir instabilite bulgusunu yeterli saydı (ATS 2025, Tablo).

Süreyi uzatan ya da kısa önerileri zayıflatan durumlar

• • Komplikasyon: ampiyem, akciğer apsesi, nekrotizan pnömoni, ekstrapulmoner odak (menenjit, endokardit).
• • Etkene özgü: S. aureus bakteriyemisi, P. aeruginosa; Fransız kılavuzunda Legionella 7–10 gün.
• • Kısa tedavi çalışmalarına alınmayanlar: immünsüpresyon, kronik solunum yetmezliği, ağır TKP — bu gruplarda “3 gün” verisi yok.
• • Etkin süre ≠ verilen gün: azitromisinin yarılanma ömrü ~3 gün; 3 günlük azitromisin etkin olarak 5 gün sayılır. Böbrek yetmezliğinde de etkin süre uzar (ATS 2025).

Kılavuzlar ne diyor?

• • Ağır olmayan TKP: steroid VERİLMEZ. ATS 2025’te güçlü öneri (oy 16/16) — kanıt düşük kalitede ama hiperglisemi zararı sağlam.
• • Ağır TKP: steroid önerilir (ATS 2025, koşullu; influenza pnömonisi hariç). SCCM 2024 güncellemesi şüpheli/olası bakteriyel ağır TKP’de güçlü öneri veriyor.
• • ERS/ESICM 2023: yalnızca şok varsa (koşullu, çok düşük kalite) — CAPE COD’u içermiyor.
• • Fransız 2025: yoğun bakım gerektiren ağır TKP’de hidrokortizon 200 mg/gün, 8–14 günde azaltarak; CAPE COD’un dışladığı influenza, miyelosupresyon ve aspirasyon pnömonisinde değil (Blot 2025).

Pratikte

• • Erken başla: CAPE COD’daki yarar erken başlanan hidrokortizonla görüldü; Fransız kılavuzu da erken başlamayı öneriyor (Blot 2025).
• • Hangi steroid? Meta-analizde (10 RKÇ, 1.962 hasta) steroid genel olarak mortaliteyi azalttı (RR 0,70); yarar hidrokortizonla sınırlıydı (RR 0,48), deksametazon, metilprednizolon ve prednizolonla görülmedi (See 2024) — ancak bu sınıflama REMAP-CAP’ten önce yapıldı.
• • Kimde verme: influenza pnömonisi (gözlemsel veri zarar düşündürüyor), fungal enfeksiyon; COVID-19’da ise deksametazon oksijen gerektiren hastada standarttır.
• • Güvenlik: hiperglisemiyi artırır — kan şekeri izlenir. Kısa sürede hastane enfeksiyonu, gastrointestinal sistem (GİS) kanaması ve akut böbrek hasarını belirgin artırmıyor görünüyor; uzun dönem etkiler bilinmiyor (Piedepalumbo 2025).

• • Tedavi kararı üçlü değerlendirmeye dayanır: tanı olasılığı, hastalık şiddeti ve hastanın genel durumu (kırılganlık, ek hastalık, yaşadığı yer, bakım hedefleri) (Putot 2025).
• • Kısa tedavinin eşdeğerliği yaşlıda da gösterildi; PTC çalışmasının ortanca yaşı 73’tü.
• • Yönetim antibiyotikle bitmez: kardiyovasküler olay takibi, beslenme desteği, rehabilitasyon ve aspirasyonun önlenmesi.
• • Pnömoni pek çok hastada yaşam sonuna yaklaşıldığını gösteren bir olaydır; ileri bakım planlaması ve gerektiğinde palyatif bakım geciktirilmemeli.

• • TKP riski yaklaşık 1,7 kat, yatış %30–50 fazla, 30 günlük ölüm OR 1,67 (Xie 2026).
• • Çok ilaca dirençli Gram negatif etkene ve ağır ko-enfeksiyona eğilim; ampirik seçimde dirençli patojen risk etkenleri ayrıca sorgulanmalı.
• • Önerilen yaklaşım: ılımlı glisemik hedef (5–10 mmol/L, yaklaşık 90–180 mg/dL), steroid alan hastada sık kan şekeri izlemi, aşılama.

Hasta 48–72 saatte düzelmiyorsa

• • Yanlış tanı: kalp yetmezliği, pulmoner emboli, organize pnömoni, vaskülit, malignite, ilaç pnömoniti.
• • Yanlış etken ya da direnç: MRSA, P. aeruginosa, Legionella (β-laktam tek başına kapsamaz), tüberküloz, fungal etken, Pneumocystis.
• • Komplikasyon: parapnömonik efüzyon/ampiyem (plevral sıvı varsa örnekle), apse, metastatik odak.
• • Konak: tanınmamış immünsüpresyon; yeniden değerlendirmede HIV.
• • Yaklaşım: kültürleri tekrarla, BT ve gerekirse bronkoskopi; körlemesine spektrumu genişletmek ilk adım değildir.

Önleme

• • Pnömokok ve influenza aşısı: diyabetli hastada tek doz PCV20 ve yıllık influenza aşısının TKP yatışlarının yaklaşık %45’ini önlediği bildiriliyor (Xie 2026).
• • Sigaranın bırakılması ve aspirasyon riski olanlarda yutma değerlendirmesi, ağız hijyeni.
• • Yaşlı hastada taburculuk sonrası kardiyovasküler ek hastalıkların denetimi, beslenme ve rehabilitasyon (Putot 2025).

Sınavda ve klinikte

• • Tanı için yeni infiltrat şart; infiltrat yoksa bronşittir ve çoğunlukla antibiyotik gerekmez.
• • SHİP kategorisi kalktı: dirençli patojen riski hastaya özgü değerlendirilir; en güçlü işaret aynı etkenin daha önce solunum örneğinde izole edilmiş olmasıdır.
• • Ayaktan sağlıklı erişkinde ilk seçenek amoksisilin; makrolid yalnız düşük direnç bölgesinde.
• • Ağır TKP’de β-laktam + makrolid; ERS/ESICM florokinolona makrolidi tercih eder.
• • Legionella β-laktama doğal dirençli; seyahat/salgın öyküsünde idrar antijeni.
• • Prokalsitonin antibiyotiğe başlama kararı vermez.
• • 3. günde stabil, ağır olmayan TKP: 3 gün yeter (PTC, Moussaoui); ağır TKP: ≥5 gün.
• • Steroid: ağır olmayanda hayır (güçlü öneri); ağır TKP’de erken hidrokortizon, influenzada hayır.
• • Aspirasyon pnömonisinde rutin anaerob kapsamı yok; apse/ampiyemde var.
• • Miyasteniada florokinolon, makrolid ve aminoglikozitten kaçın.
• • Klinik olarak düzelen hastada rutin kontrol grafisi yok.

• • Üç steroid çalışması aynı soruyu sormadı. CAPE COD septik şoku dışladı, hidrokortizonu erken başladı ve kliniğe göre 8 ya da 14 günde azalttı; REMAP-CAP sabit 7 gün azaltmasız verdi, açık etiketliydi, hastaların yaklaşık yarısı vazopressör alıyordu ve kontrol grubunun %23’ü yine de steroid aldı (Dequin 2026, Seminars). Kontrol grubunun 90 günlük ölümü REMAP-CAP’te %9,8, CAPE COD’da %14,7’ydi. “Steroid işe yaramıyor” ile “işe yarıyor” arasında seçim yapmadan önce hangi hastaya, ne zaman, ne kadar sorusunu sorun.
• • REMAP-CAP’in odds oranı kaynaklarda farklı yazılıyor. Fujishima 2025 derlemesi düzeltilmiş OR’yi 1,56 (GA 0,80–3,31) veriyor; çalışmanın kendi özeti influenza ve şok katmanlarına göre 1,52–1,63 aralığını ve tüm güven aralıklarının 1’i kestiğini bildiriyor. Sayfa özetteki aralığı kullanıyor.
• • “Hidrokortizon diğer steroidlerden üstün” bulgusu REMAP-CAP öncesine ait. See 2024 meta-analizi 2023’e kadarki çalışmaları içeriyor; hidrokortizon kolundaki ağırlığı büyük ölçüde CAPE COD taşıyor. Sonrasında yayımlanan ve yine hidrokortizon kullanan REMAP-CAP yarar göstermedi.
• • PTC’de plasebo kolunun kür oranı daha yüksek çıktı ama bu “üstünlük” değil. 3 gün kolunda kür %77, 8 gün kolunda %68; çalışma eşdeğerlik için tasarlandı (sınır 10 puan) ve sonuç “3 gün kötü değil” diye okunmalı.
• • Kısa süre kanıtı ağır TKP’yi kapsamıyor. Moussaoui, PTC ve Uranga yoğun bakım dışı hastaları aldı; immünsüpresyon ve kronik solunum yetmezliği de dışlandı. ATS 2025’in ağır TKP’de ≥5 gün önerisinin güçlü olması kanıttan değil, yetersiz tedavinin bedelinden geliyor.
• • Kart destesinden alınmayan ifadeler. Kaynak klasördeki çalışma kartlarından (Toplum K pn. kartlar.csv) biri PaO₂/FiO₂ ≤250’yi yoğun bakım için tek başına “eşik değer” gibi veriyor; oysa bu, ağır TKP’nin dokuz minör ölçütünden yalnızca biri ve yoğun bakımı en az üç minör ölçüt düşündürür. Kartlardaki HIV taraması ve yaşlıda radyolojik düzelme gibi ifadeler de dayanak bulunamadığı için sayfaya alınmadı. Kart kaynak değildir.
• • Ghadimi ağ meta-analizindeki “daha kötü olabilir” sonucu düşük kesinlikte. Karşılaştırma solunum florokinolonuna göre yapıldı ve ölümde fark yok; bu, florokinolonu ilk seçenek yapmak için gerekçe değil — yan etki profili ve direnç baskısı tabloya girmiyor.