Hastane Kaynaklı Pnömoni

Kavramlar

• • HKP (ventilatörle ilişkili olmayan HKP): mekanik ventilasyon almayan hastada yatıştan ≥48 saat sonra gelişen pnömoni.
• • Ventile HKP: HKP nedeniyle sonradan solunum desteği gereken hasta. Mortalite riski en yüksek gruptur; ampirik tedavide “yüksek ölüm riski” kutusuna girer.
• • Ventilatörle ilişkili pnömoni (VİP): endotrakeal entübasyondan ≥48 saat sonra gelişen pnömoni. IDSA/ATS 2016 kılavuzu HKP terimini ventilatörle ilişkili olmayan pnömoniye ayırır; VİP ayrı bir kategoridir.
• • Sağlık hizmetiyle ilişkili pnömoni (SHİP) yok. IDSA/ATS 2016 bu kategoriyi HKP/VİP kılavuzundan çıkardı; toplumdan gelen hastada dirençli patojen riski Toplum Kaynaklı Pnömoni sayfasındaki gibi bireysel değerlendirilir.

• • ABD’de 199 hastanede 12.299 hastayla yapılan 2015 nokta prevalans çalışmasında yatan hastaların %3,2’sinde sağlık hizmetiyle ilişkili enfeksiyon vardı; pnömoni en sık enfeksiyon türleri arasındaydı; 2011’e göre görülen düşüş büyük ölçüde cerrahi alan ve idrar yolu enfeksiyonlarındandı. Yazarlar önleme çabalarının pnömoniye kaydırılması gerektiğini vurguluyor (Magill 2018).
• • Pnömoni yoğun bakımda en sık hastane enfeksiyonudur (Pugh 2015).
• • Ventilatörde olmayan HKP, yoğun bakım dışındaki servislerde gelişir ve uzun süre VİP’in gölgesinde kaldı; önleme rehberleri ilk kez 2022’de ventilatörde olmayan HKP için ayrı öneriler içeriyor (SHEA 2022).

Kimde HKP gelişir?

• • Aspirasyonu kolaylaştıranlar: bilinç bozukluğu, sedasyon, inme ve disfaji, nazogastrik tüp, sırtüstü yatış.
• • Savunmayı zayıflatanlar: ileri yaş, KOAH, immünsüpresyon, cerrahi (özellikle torakal ve üst karın), malnütrisyon.
• • Hareketsizlik: yatağa bağımlılık balgam klirensini bozar; önleme önerilerinde erken mobilizasyon bu yüzden yer alır (SHEA 2022).

Dirençli patojen riski (IDSA/ATS 2016, Tablo 2)

• • HKP’de çok ilaca dirençli patojen, MRSA ve dirençli Pseudomonas için kılavuzun tek risk etkeni: son 90 günde intravenöz antibiyotik kullanımı.
• • VİP’te ek olarak: VİP sırasında septik şok, VİP’ten önce ARDS, VİP’ten önce ≥5 gün yatış ve VİP öncesi akut renal replasman tedavisi.
• • Ünite düzeyinde risk: S. aureus izolatlarında metisilin direnci %20’nin üzerinde ya da bilinmiyorsa ampirik MRSA kapsamı önerilir. Kılavuz bu eşiğin keyfi olarak seçildiğini açıkça yazıyor.

• • Ventilatörde olmayan HKP: IDSA/ATS 2016, ampirik tedavi yerine noninvaziv yolla (balgam, öksürük uyarılı balgam, nazotrakeal aspirat) alınan solunum örneklerinin sonuçlarına göre tedavi önerir; örnek tedaviden önce alınmalıdır.
• • VİP: invaziv kantitatif örnek yerine noninvaziv örnek ve yarı kantitatif kültür önerilir.
• • Ne kadar tanı konuyor? Barselona’da yoğun bakıma yatan 200 HKP hastasında olguların yalnızca %50’sinde mikrobiyolojik tanı konabildi. İnvaziv yöntemlerle tanı oranı daha yüksekti (%56’ya karşı %39) ve tanı konan hastalarda tedavi daha sık daraltıldı. Sonradan entübe edilmeyen hastalarda tanıların üçte birini balgam koydu (Ranzani 2019).
• • Kan kültürü herkesten alınır; bakteremi hem etkeni gösterir hem de süre kararını etkiler.

Hızlı sendromik PCR: INHALE

• • Yoğun bakımda HKP/VİP şüphesi olan 554 hasta randomize edildi: yatak başı sendromik PCR + reçete önerisi, standart bakıma karşı.
• • 24. saatte uygun ve orantılı antibiyotik alan hasta oranı PCR kolunda %76,5, standart bakımda %55,9.
• • Ancak 14. günde pnömoni kür oranı PCR kolunda %56,7, standart bakımda %64,5; eşdeğerlik gösterilemedi. Mortalite ve SOFA değişimi istatistiksel anlam taşımadan kontrol kolu lehineydi (Enne 2025).
• • Çıkarım: PCR antibiyotik yönetimini hızlandırıyor; bunun hasta sonuçlarına güvenle dönüştürülmesi henüz kanıtlanmadı.

Kuralların ayrıntısı

• • Yüksek ölüm riski kılavuzda tanımlı: pnömoni nedeniyle solunum desteği gereksinimi ve septik şok.
• • Aminoglikozit tek antipsödomonal ajan olarak kullanılmaz (güçlü öneri).
• • MRSA için vankomisin ya da linezolid, diğer ajanlara tercih edilir (güçlü öneri).
• • MRSA kapsamı verilmiyorsa rejim MSSA’yı da kapsamalıdır (piperasilin-tazobaktam, sefepim, levofloksasin, imipenem, meropenem bu işi görür).
• • Dozlar PK/PD verisine göre belirlenmeli; üreticinin standart dozu yerine (zayıf öneri) — uzatılmış ya da sürekli infüzyon β-laktamlar bu mantıktan çıkar.
• • Yalnız aminoglikozide ya da polimiksine duyarlı Gram negatif VİP’te IV tedaviye inhale antibiyotik eklenmesi önerilir; bu öneri VİP’e özgüdür.

IDSA/ATS 2016

• • HKP’de 7 gün (güçlü öneri, çok düşük kalite kanıt); VİP’te 7 gün, daha uzun süre yerine (güçlü öneri, orta kalite kanıt). Klinik, radyolojik ve laboratuvar iyileşme hızına göre kısalabilir ya da uzayabilir.
• • Daraltma: sabit rejim yerine kültür ve klinik seyre göre daraltılmış tedavi (zayıf öneri).
• • Kesme kararı: prokalsitonin düzeyi klinik ölçütlerle birlikte (zayıf öneri).
• • VİP şüphesinde invaziv kantitatif kültür eşik altındaysa antibiyotik kesilebilir (zayıf öneri).

Cochrane (Pugh 2015)

• • 6 RKÇ, 1.088 katılımcı. VİP’te 7–8 günlük kısa tedavi, 10–15 güne göre 28 günde antibiyotiksiz günü artırdı (ortalama 4,02 gün) ve çok ilaca dirençli etkenle VİP nüksünü azalttı (OR 0,44); mortaliteyi ve diğer nüksleri olumsuz etkilemedi.
• • Ventilatörde olmayan HKP için kanıt yok: derleme bu hastalarda süre karşılaştıran hiçbir RKÇ bulamadı. HKP’deki 7 gün önerisi VİP verisinden aktarılıyor.

Ventilatörde olmayan HKP için öne çıkan önlemler

• • Ağız bakımı: düzenli diş fırçalama ve ağız hijyeni, en çok vurgulanan önlem.
• • Disfajinin taranması ve yönetimi, özellikle inme ve nörolojik hastalıkta.
• • Erken mobilizasyon.
• • Viral enfeksiyonların önlenmesi: aşılama ve enfeksiyon kontrolü.

Kanıtı tartışmalı iki konu

• • Klorheksidinle ağız bakımı: 16 RKÇ ve 3.630 hastalık meta-analizde kalp cerrahisi hastalarında alt solunum yolu enfeksiyonunu azalttı (RR 0,56); kalp cerrahisi dışındaki çift kör çalışmalarda VİP riskinde anlamlı fark yoktu (RR 0,88) ve mortalitede anlamsız bir artış eğilimi vardı (RR 1,13; GA 0,99–1,29). Rutin kullanımı bu yüzden sorgulanıyor (Klompas 2014).
• • Stres ülseri profilaksisi ve pnömoni: invaziv ventilasyondaki 4.821 hastalık REVISE çalışmasında pantoprazol klinik olarak önemli üst gastrointestinal sistem (GİS) kanamasını azalttı (%1,0’e karşı %3,5) ve 90 günlük mortaliteyi değiştirmedi; ventilatörle ilişkili pnömoni dahil diğer ikincil sonlanımlar iki grupta benzerdi (Cook 2024).

• • HKP: yatıştan ≥48 saat sonra; VİP: entübasyondan ≥48 saat sonra. SHİP kategorisi kalktı.
• • Her ampirik HKP rejimi S. aureus ve P. aeruginosa’yı kapsar.
• • MRSA risk etkeni: son 90 günde IV antibiyotik, ünitede MRSA >%20 ya da bilinmiyor, yüksek ölüm riski.
• • Yüksek ölüm riski = pnömoni nedeniyle solunum desteği ve septik şok → iki sınıftan antipsödomonal + anti-MRSA.
• • Aminoglikozit tek antipsödomonal ajan olmaz; iki β-laktam birlikte verilmez.
• • Prokalsitonin, CRP, CPIS ve sTREM-1 antibiyotiğe başlama kararı vermez; prokalsitonin kesme kararına yardım eder.
• • Süre 7 gün; fermente etmeyen Gram negatiflerde nüks riskini akılda tut.
• • 48–72. saatte kültür ve klinik yanıta göre daralt; şok yoksa duyarlı P. aeruginosa’da tek ajan.
• • Ventilatörde olmayan HKP’de süre kanıtı yok; öneri VİP’ten aktarılıyor.
• • Önlemede ağız bakımı, disfaji taraması ve erken mobilizasyon öne çıkıyor.

• • HKP kanıtının çoğu VİP’ten ödünç. 7 günlük süre önerisinin dayandığı RKÇ’lerin tamamı ventile hastalarda yapıldı; Cochrane derlemesi ventilatörde olmayan HKP için tek bir RKÇ bulamadı. IDSA/ATS 2016’da HKP için 7 gün önerisi bu yüzden “güçlü öneri, çok düşük kalite kanıt”, VİP için ise “orta kalite kanıt”.
• • %20 MRSA eşiği bir uzlaşı sayısı. Kılavuz, MRSA kapsamı kararındaki %20’lik ünite eşiğinin etkin ilk tedavi ile aşırı antibiyotik kullanımı arasında denge kurmak için panelce keyfi seçildiğini açıkça yazıyor.
• • Yeni ajan çalışmalarının “eşdeğer” sonucu dirençli etkende etkinlik demek değil. REPROVE, ASPECT-NP, RESTORE-IMI 2 ve APEKS-NP büyük ölçüde karşılaştırıcıya duyarlı etkenli hastaları aldı; karbapeneme dirençli etkenlerde karşılaştırmalı etkinlik bu çalışmalardan çıkarılamaz.
• • INHALE’de PCR kolunun kür oranı daha düşük çıktı. Fark anlamlılık sınırında değil, ama eşdeğerlik de gösterilemedi; “PCR güvenli biçimde antibiyotiği daraltır” sonucu henüz çıkarılamıyor.
• • Kart destesinden alınmayan ifadeler. Kaynak klasördeki çalışma kartlarında (HİP.cards.csv) VİP mortalitesi %15–30, VİP başına 40.000 dolar maliyet, PCR’ın süreyi %22 kısaltması gibi rakamlar var; bunların kaynağı gösterilmediği ve bu sayfadaki yayınlarla doğrulanamadığı için sayfaya alınmadı. Kartlardaki “erken başlangıçlı HKP’de 3. kuşak sefalosporin” önerisi de IDSA/ATS 2016 Tablo 4 ile uyuşmuyor — kılavuz her ampirik HKP rejiminde antipsödomonal kapsam öneriyor. Kart kaynak değildir.
• • ERS/ESICM 2017 kılavuzunun yalnız özeti okunabildi. Tam metne erişilemediği için bu sayfadaki öneriler IDSA/ATS 2016’ya dayanıyor; Avrupa kılavuzunun ayrıntılı önerileri karşılaştırmaya alınmadı.